BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Nguyên nhân

- Xơ vữa động mạch à vỡ màng xơ vữa à tác động mạch vành.

- Co thắt động mạch vành (bao gồm cả do cocaine).

- Bóc tách động mạch chủ lan đến động mạch vành (thường động mạch vành P à NMCT vùng hoành).

- Thuyên tắc động mạch vành (vd, do viêm nội tâm mạc, van tim nhân tạo, huyết khối thành tim, u nhầy).

- Viêm mạch máu (vd: bệnh Takayasu, hội chứng Kawasaki).

- Viêm cơ tim (hoại tử cơ tim, dù không gây bệnh động mạch vành).

Biểu hiện lâm sàng

- Cơn đau thắt ngực (điển hình là cảm giác bị đè ép sau xương ức có thể lan đến cổ, hàm, vai, hoặc cánh tay ) kéo dài > 30 phút.

- Triệu chứng đi kèm: khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn , đánh trống ngực.

- Khoảng 32% NMCT không được nhận biết ngay từ đầu bởi vì thật sự yên lặng hoặc có biểu hiện đau ngực không điển hình hoặc có triệu chứng không đặc hiệu như cảm giác khó ở hoặc như “ bị cảm”.

Khám thực thể.

- Dấu hiệu của thiếu máu cơ tim: T4, tiếng thổi của hở van 2 lá mới xuất hiện do rối loạn chức năng cơ nhú, T2 nghịch đảo.

- Dấu hiệu của suy tim:á áp lực tĩnh mạch cảnh, rales ở phổi, T3 (+)

- Dấu hiệu xơ vữa động mạch ở nơi khác: tiếng thổi ở động mạch đùi hoặc động mạch cảnh, â mạch ở phần xa.

Xét nghiệm chẩn đoán

- ECG

- Men tim / huyết thanh: á troponin tim phát hiện được mức độ nhỏ của hoại tử cơ tim, vì vậy có lợi để chẩn đoán vì nhồi máu ở bệnh nhân bị CĐTN không ổn định có CPK-MB (-) để chấn đoán NMCT nghi ngờ đã xảy ra khoảng 2-10 ngày trước đó và nếu nghi CPK-MB á (+) giả.

- Siêu âm tim: bất thường vận động vùng mới xuất hiện (nhưng phụ thuộc rất nhiều vào người đọc và người làm siêu âm).

Hình 1-4: Tiến triển ECG trong NMCT cấp

Hình 1-5: Sư phóng thích men tim vào trong dòng máu sau NMCT cấp.

Độ nhạy cảm của CPK-MB và Troponin trong việc phát hiện NMCT không rõ có ST chênh lên.
Men tim	Trước 6 giờ	Hơn 6 giờ sau khi bắt đầu bị nhồi máu
CPK-MB > 4.7ng/ml	53%	91%
Troponin T >= 0.18 ng/ml	51%	94%
Troponin I >= 0.1 ng/ml.	66%	100%

Điều trị tiêu huyết khối
Chỉ định	Chống chỉ định
Các triệu chứng của NMCT kéo dài >= 30 phút và <12> 1mm ở >=2 chuyển đạo liên tiếp hoặc các triệu chứng của NMCT ở trên phổi hợp với block nhánh T mới xuất hiện.	Tuyệt đối Bất cứ một trường hợp xuất huyết nội sọ nào trước đó, TBMMN không xuất huyết trong vòng một năm. U tân sinh nội sọ, túi phình hoặc dị dạng động – tĩnh mạch nội sọ. Xuất huyết nội đang diễn ra Nghi ngờ có bóc tách động mạch chủ.
Giới hạn về tuổi: Bệnh nhân trên 75 tuổi thì tiêu huyết khối được sử dụng là hợp lý nhưng tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ. Giới hạn về thời gian: Dùng thuốc tiêu huyết khối càng sớm thì lợi ích càng lớn. Lợi ích của thuốc sau 12 giờ thì không rõ nhưng nên xem xét để bệnh nhân đau ngực đã 12-24 giờ mà ST vẫn còn chênh lên.	Tương đối: HA tâm thu >180 INR >2, cơ địa dễ chảy máu Chấn thương hoặc phẫu thuật lớn trong vòng 2-4 tuần. Hồi sức tim – phổi kéo dài (>10 phút) Mới bị xuất huyết nội (trong vòng 2-4 tuần). Đâm thủng mạch máu không đè ép được Tiếp xúc với Streptokinase trước đó (khi dự định dùng Streptokinase) Thai kỳ

Thuốc tiêu huyết khối	Liều
Alteplase (TPA) Streptokinase (SK)	15mg bolus tĩnh mạch, sau đó 0.75mg/kg (tối đa 50mg) trong 30 phút rồi 0.5mg’kg (tối đa 35mg) trong 60 phút. 1.5 triệu đơn vị, tĩnh mạch trong 30-60 phút.
Reteplase (RPA)	10 U tĩnh mạch, lập lại trong 30 phút, chỉ 1 lần.

Tái tạo lòng mạch máu tiên phát (primary angioplasty).

Việc lự chọn “tái tạo lòng mạch máu tiên phát” hay dùng thuốc tiêu huyết khối vẫn còn đang tranh luận.

Các nghiên cứu phân tích – tổng hợp cho thấy: thủ thuật này làm giảm được 20% tử vong hoặc bị NMCT và giảm đột quỵ 65% nếu do thầy thuốc có kỹ năng tốt thực hiện trong vòng 60-120 phút sau đau ngực.

Vì vậy, nên xem xét đây là một điều trị thay thế cho thuốc tiêu sợi huyết nếu bệnh viện có phòng và các bác sĩ về tim mạch học can thiệp có kinh nghiệm, nếu bệnh nhân có chống chỉ định điều trị tiện sợi huyết, có choáng tim, có nhồi máu cơ tim trước rộng, hoặc đã có phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành trước đây.

Tuy nhiên không được để việc xem xét chọn lựa phương pháp tái tưới máu nào làm chậm trễ thời gian bắt đầu điều trị tái tưới máu.

Điều trị chống huyết khối
Thuốc	Lời bàn
Aspirine 162 đến 325mg uống mỗi ngày Liều đầu tiên: nhai nát hoặc nghiền	Gỉam 23% tử vong do mạch máu Gỉam 49% tái nhồi máu không gây tử vong.
Heparine tĩnh mạch Tiêm thẳng tĩnh mạch 60đv/kg (tối đa là 4000 đơn vị) 12đv/kg/giờ truyền tĩnh mạch (tối đa 1000đv/giờ), điều chỉnh liều sao cho a PTT từ 50-70 giây.	Chưa chứng minh được hiệu quả về tỉ lệ tử vong. Làm tăng sự thông động mạch vùng nhồi máu khi điều trị sau Alteplase. Vì vậy chỉ được chỉ định trong điều trị phối hợp với Alteplase (BMj 313:652, 1996 and AJC 77:551, 1996)
Thuốc ức chế GP IIb/IIIa	Có hiệu quả trong trường hợp điều trị tái tạo lòng mạch máu tiên phát. (TIMI-14, Circulation 99:2720, 1999).

Điều trị bổ sung
Thuốc	Lời bàn
Thuốc chẹn Bêta Metoprolol 5mg tiêm tĩnh mạc mỗi 5 phút x 3 lần, rồi 25mg uống mỗi 6 giờ, điều chỉnh liều tùy theo sự dung nạp.	â 15% tử vong do mạch máu. Chống chỉ định nếu tần số tim <>
Nitrates Trinitroglycerine (TNG) tĩnh mạch 10-1000 µg/phút	Dùng TNG tĩnh mạch trong 24-48 giờ đầu dựa trên sự phân tích tổng hợp cho thấy 35% tử vong (Lancet 1:1088,1988) Chống chỉ định trong nhồi máu thất P và giảm thể tích máu.
Thuốc ức chế men chuyển angiotensine captopril 6.25mg, 3 lần trong ngày hoặc lisinopril 5mg mỗi ngày, rồi điều chỉnh tùy theo sự dung nạp của bệnh nhân.	â tử vong 10% ở 4-6 tuần, â 19% tử vong sau 4 năm (SAVE, N Engl J Med 327:669, 1992; GISS-3, Lancet 343:1115, 1994; ISIS-4. Lancet 345:669, 1995) hiệu quả nhiều nhất ở bệnh nhân bị NMCT trước đó, chống chỉ định khi â HA nặng hoặc suy thận.
Oxygen
Morphine	â đau, â lo lắng, dãn tĩnh mạch àâ tiền tải.

Biến chứng cơ học sau NMCT
Biến chứng	Biểu hiện lâm sàng	điều trị
Choáng tim	tỉ lệ gặp: <>	Catheter động mạch phổi, thuốc tăng co sợi cơ, thuốc vận mạch, đặt bóng dội nghịch nội động mạch chủ, tái tạo động mạch vành.
Vỡ thành tự do	Tỉ lệ gặp: <> điền hình là trong 2 – 3 ngày sau nhồi máu cơ tim ¯ huyết áp và tần số tim thoáng qua (rách màng ngoài tim) ® chèn ép tim hoặc đột tử.	Khôi phục thể tích, thuốc tăng sợi cơ, chọc dò màng ngoài tim, phẫu thuật.
Thông liên thất	Tỉ lệ gặp: 2-4% điển hình là trong vòng 5 ngày đầu sau nhồi máu cơ tim 90% có tiếng thổi mới xuất hiện, ± rung miêu.	Thuốc tăng sợi cơ, đặt bóng dội nghịch nội động mạch chủ, thuốc dãn mạch, lợi tiểu, phẫu thuật.
Đứt cơ nhú	tỉ lệ gặp: 1% điển hình là trong vòng 5 ngày đầu sau nhồi máu cơ tim. 50% có tiếng thổi mới xuất hiện, hiếm khi có rung miêu.	Thuốc dãn mạch, lợi tiểu, đặt bóng dội nghịch nội động mạch chủ, phẫu thuật.

Rối loạn nhịp tim sau nhồi máu cơ tim
rối loạn nhịp	điều trị
Rung nhĩ (tỉ lệ 10-16%)	Shock điện chuyển nhịp nếu huyết động bất ổn hoặc có thiếu máu cục bộ. Thuốc chẹn Bêta và / hoặc digoxin ± Procainamide hoặc amiodarone, heparin.
Nhịp nhanh thất hay rung thất. Phức bộ đơn dạng xuất hiện sớm (<>	Thuốc chống loạn nhịp và shock điện chuyển nhịp hoặc hoặc khử rung phối hợp với hồi sinh tim cao cấp. Truyền tĩnh mạch lidocainetrong 6à 24 giờ rồi đánh giá lại. Tăng liều thuốc chẹn Bêta nếu bệnh nhân dung nạp được, bồi phụ K và Mg, điều trị thiếu máu cơ tim.
Nhịp chậm xoang	Nếu có triệu chứng à dùng atropine. Nếu có triệu chứng và kháng trị à đặt máy tạo nhịp.
Vô tâm thu	Atropine và epinephrine à đặt máy tạo nhịp.
Block nhĩ thất độ 1	Không điều trị.
Block nhĩ thất độ 2, type I	Nếu có triệu chứng à atropine, nếu có triệu chứng và kháng trị à đặt máy tạo nhịp
Block nhĩ thất độ 2, type II	Đặt máy tạo nhịp
Block 2 nhánh (block nhánh T, Block nhánh P+ Block phân nhánh T trước hoặc block phân nhánh T sau)	Cân nhắc đặt máy tạo nhịp
Block thay đổi hoặc block 3 nhánh (block 2 nhánh + block nhĩ thất độ 1)	Đặt máy tạo nhịp.

Khi có chỉ định đặt máy tạo nhịp, đặt máy qua da (tạm thời) được thực hiện trước tiên để kích thích tim trong khi chờ đợi, đặt máy tạo nhịp qua đường tĩnh mạch. Khi dùng tạo nhịp qua da như là một biện pháp nền thì chúng ta phải đảm bảo được rằng máy tạo nhịp này gây ra được nhát bắt được ở tim. Đặt máy tạo nhịp qua đường tĩnh mạch tốt nhất là dưới sự hướng dẫn của màng soi X-quang.

Biến chứng khác nhau của NMCT
Biến chứng	Dấu hiệu lâm sàng	Điều trị
Huyết khối thất T	Tỉ lệ gặp 20-40% Yếu tố nguy cơ: nhồi máu ơc tim vùng trước – mỏm rộng.	Thuốc chống đông 3 – 6 tháng.
Phình vách thất	Thành thất T phình thành túi nhô ra ngoài, không co bóp. Tỉ lệ gặp: 8-15% ST tăng kéo dài không phải luôn luôn là có phình vách thất.	Phẫu thuật nếu có suy tim ứ huyết tái diễn, có huyết khối thuyên tắc, có rối loạn nhịp tim.
Túi phình giả ở vách thất	Thành thất bị vỡ ∆ bít lại được nhờ huyết khối và màng ngoài tim.	Phẫu thuật.
Viêm màng ngoài tim	Tỉ lệ gặp: 10-20% Điển hình là xảy ra ở 1-4 ngày sau nhồi máu cơ tim. Tiếng cọ màng tim (+). Hiếm khi bằng ECG.	Aspirine liều cao, thuốc kháng viêm nonsteroids. Hạn chế dùng thuốc kháng đông.
Hội chứng Dressler	Tỉ lệ gặp: <> Điển hình là xảy ra sau 2-10 tuần sau NMCT. Có biểu hiện sốt, khó ở, viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi	Aspirine liều cao, thuốc kháng viêm non-steroids.

Tiên lượng

• Nói chung, tử vong trong vòng 30 ngày là 6.0 – 7.5%

Phân loại Killip
Nhóm	Định nghĩa	Tỉ lệ tử vong
I II III IV	Không có suy tim ứ huyết Có T3 và/ hoặc rale ở đáy phổi Phù phổi Choáng tim	6% 17% 30-40% 60-80%

(Am J Caridiol 20:457, 1967)

Phân loại Forrester
Nhóm	Chỉ số tim (L/phút/m2)	P mao mạch phổi bịt (mmHg)	Tỉ lệ tử vong
I II III IV	≠ >2.2 <2.2 >2.2 <2.2	<> >18 <18 >18	3% 9% 23% 51%

(N.Engl J Med 295:1356, 1976)