BỆNH RUNG NHĨ

Nguyên nhân

* Cấp tính :

- Do tim: thiếu máu cơ tim, nhối máu cơ tim, suy tim, viêm cơ tim / viêm màng ngoài tim, cơn tăng HA.

- Do phổi: ® oxy hoá, htuyên tắc phổi.

- Do chuyển hoá: tình trạng catecholamines cao (stress, nhiễm trùng, sau mổ), nhiễm độc giáp.

- Do thuốc: alcohol, cocaine, amphetamines.

* Mãn tính: tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, bệnh van tim (hẹp van hai lá, hở van hai lá), bệnh cơ tim.

Kiểm soát tần số đối với rung nhĩ
Tác nhân	Nhóm	Liều lượng	Tác dụng phụ và lới bàn
Verapamil	ức chế calci	5-10mg IV trong 2 phút. Có thể lặp lại trong vòng 30 phút.	¯ HA (điều trị với gluconate Ca). chống chỉ định trong nhịp nhanh phức bộ rộng.
Diltiazem	ức chế calci	20mg IV trong vòng hai phát. Có thể bolus lần nữa sau 15phút.	giống như Verapamil
Metoprolol	chẹn bêta	5mg IV trong 2 phút. Có thể lặp lại mỗi 5 phút x 3 lần.	co thắt phế quản, ¯ HA
Proprandol	chẹn bêta	1mg IV mỗi hai phút	co thắt phế quản, ¯ HA
Digoxin		0,5 mg IV x1, rồi sau đó 0,25 mg IV mỗi 6 giờ x 2	­ hiệu quả khi kết hợp với ức chế calci hoặc chẹn bêta. Tốt cho bệnh nhân bị suy tim. Không có bằng chứng rõ ràng đối với tác động ổn định nhĩ.

Thuốc chống rối loạn nhịp đối với rung nhĩ
Tác nhân	Týp	đường dùng	Liều lượng	Lời bàn
Procainamide	IA	IV	10-15 mg/kg trong 1 giờ	¯ HA (co sợi cơ(-). Điều trị trước bằng thuốc ức chế nút nhĩ thất. Theo dõi chiều rộng QRS và sự kéo dài QT.
Ibutilide	III	IV	10mg trong 10 phút. Có thể lặp lại.	Theo dõi sự kéo dài QT. 3-8% có nguy cơ xoắn đỉnh.
Amiodarone	III	IV	150mg IV trong 10 phút, sau đó 1mg/ phút x 6 giờ, sau đó 0,5 mg/phút.	Tác nhân ổn định nhĩn ngăn ngừa sự tái phát rung nhĩ cơn hơn là thúc đẩy sự chuyển nhịp. Theo dõi sự kéo dài QT.
Quinidine	IA	Uống	324-648 mg (u) mỗi 12-18 giờ Procainamide được phóng thích chậm.	Theo dõi QRS và sự kéo dài QT
Procainamide	IA	Uống	500-750 mg (u) 4 lần / ngày, dạng procainamide được phóng thích chậm.	Theo dõi QRS và sự kéo dài QT
Flecainide	IC	Uống	300mg (u) x 1 hoặc 150-300 mg ung 3 lần/ ngày.	chống chỉ định nếu có bệnh lý cấu trúc tim. Điều trị trước bằng thuốc ức chế nút nhĩ thất.
Propafenone	IC	Uống	600mg uống x 1 hoặc 150-300mg uống 3 lần/ ngày	chống chỉ định nếu có bệnh lý cấu trúc tim. Điều trị trước bằng thuốc ức chế nút nhĩ thất.
Metoprolol	II	Uống	25mg uống mỗi 6 giờ, sau đó ­ nếu dung nạp được.	đặc biệt có ích nếu rung nhĩ bị thúc đẩy bởi sự ­ catecholamin
Amiodarone	III	Uống	400 mg uống 2 lần/ ngày x ~1 tuần rồi 200-400mg uống mỗi ngày.	Theo dõi sự kéo dài QT lâu dài ® nhiễm độc trên tuyến giáp, gan, phổi.
Sotalol	III	Uống	80-240mg uống, 2 lần/ngày.	Theo dõi ¯ tần số tim và sự kéo dài QT.

Shốc điện chuyển nhịp chọn lọc:

- Khả năng tùy thuộc vào rung nhĩ đã kéo dài bao lâu và có thể vào kích thước nhĩ T.

- Xem xét lại việc điều trị trước đó bằng thuốc chống rối loạn nhịp.

- Nếu rung nhĩ kéo dài > 48 giờ, sốc điện chuyển nhịp có 2-5% trường hợp bị TBMMN, như vậy phải quan sát nhĩ T bằng siêu âm tim qua thực quản để loại trừ huyết khối hoậc chống đông theo kinh nghiệm trong £ 3 tuần trước đó.

- Mặc dù có thể trở về nhịp xoang, nhĩ đã bị choáng váng về mặt cơ học ( có thể rung nhĩ kéo dài bao nhiêu, nhĩ bị choáng váng bấy nhiêu), do đó phải chống đông sau shốc điện 4 tuần.

Điều trị chống đông (Arch Intern Med 154: 1449, 1994)

- Nguy cơ TBMMN / năm

» 15-20% nếu rung nhĩ hậu thấp (vd: hẹp van hai lá).

» 4-5% nếu rung nhĩ không hậu thấp.

» 1% nếu rung nhĩ đơn độc.

• Yếu tố nguy cơ đối với huyết khối lấp mạch:

- Lâm sàng: bệnh sử của cơn thoáng thiếu máu não / TBMMN, tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim, tuổi > 65.

- Siêu âm tim: ¯ chức năng thất T, ­ kích thước nhĩ T?, vôi hoá vòng van 2 lá?.

• Rung nhĩ đơn độc (vd: không có yếu tố nguy cơ, có nguy cơ có TBMMN » nguy cơ chảy máu trầm trọng do thuốc kháng đông, nên không có lợi ích rõ ràng từ thuốc kháng đông.
• Tất cả những bệnh nhân khác phải được dùng Warfarin lâu dài (mục tiêu INR : 2-3)¯® 68% nguy cơ TBMMN
• Rung nhĩ kịch phát mang đến nguy cơ TBMMN giống như trong rung nhĩ mãn tính.

Điều trị lâu dài

• Thuốc chẹn bêta, ức chế calci, digoxin.
• Thuốc chống rối loạn nhịp (vd: sotalol, amiodarone)
• Cắt đốt bằng tia với tần số cao các ổ tại tĩnh mạch phổi (N Eng J Med 339: 659, 1998), cắt bỏ ổ tạo nhịp bằng phẫu thuật hoặc bằng catheter (Ann Thorac Surg 56: 814, 1993), cắt đốt nút nhĩ thất + máy tạo nhịp vĩnh viễn?.