Sốc tim trong nhồi máu cơ tim

Sốc tim (cardiogenic shock) chỉ là một trong nhiều loại sốc khác nhau. Ước tính trong khoảng 1 triệu bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp ở Mỹ mỗi năm thì có tới 70.000 - 150.000 bệnh nhân bị sốc tim. Ngày nay mặc dù có nhiều tiến bộ trong việc điều trị NMCT nhưng nếu NMCT mà đã có sốc tim thì tỷ lệ tử vong vẫn đặc biệt cao (60 - 80%).

NMCT là nguyên nhân hàng đầu gây sốc tim

Sốc tim là tình trạng giảm cung lượng tim không đáp ứng được nhu cầu ôxy của các mô cơ thể. Chẩn đoán sốc tim gồm: huyết áp tâm thu dưới 80 mmHg khi không có mặt các thuốc vận mạch hoặc dưới 90 mmHg khi có mặt các thuốc vận mạch và ít nhất kéo dài trên 30 phút; giảm cung lượng tim mà không liên quan đến giảm thể tích tuần hoàn; giảm tưới máu mô: thiểu niệu (nước tiểu <>

Sốc tim dẫn đến rối loạn nhịp tim.

NMCT cấp là nguyên nhân hàng đầu của sốc tim đặc biệt là nhồi máu trước rộng vì có một vùng cơ tim lớn bị hoại tử. Các nguyên nhân khác có thể là do: hở hai lá cấp do đứt dây chằng trong NMCT hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Thủng vách liên thất cấp trong NMCT. Viêm cơ tim cấp. Giai đoạn cuối của bệnh cơ tim giãn. Các bệnh van tim nặng (hở van hai lá, hở van động mạch chủ ...), ép tim cấp. Rối loạn nhịp nặng. Một số trường hợp sau mổ tim phổi nhân tạo.

Bệnh thường gặp ở những người già và những người mắc bệnh đái tháo đường, người có tiền sử NMCT, bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh mạch máu não, xơ vữa nhiều mạch...

Dấu hiệu của sốc tim

Bệnh nhân xanh tái, đau ngực, buồn nôn và nôn, khó thở, nổi vân tím, da lạnh, thờ ơ ngoại cảnh hoặc rối loạn tâm thần, lú lẫn mất định hướng, mạch nhanh, huyết áp tụt, vã mồ hôi, ngất... Tiền sử có thể có dấu hiệu nhiễm khuẩn mới xảy ra. Có thể có rối loạn nhịp nặng nề, nhịp tim có thể nhanh hoặc chậm, tĩnh mạch cổ nổi phồng, phù ngoại vi có thể có nếu trước đó bệnh nhân có suy tim. Mạch đảo (chìm hoặc mất khi hít vào), bóng tim to trên Xquang. Nghe tim tiếng mờ, có thể phát hiện được tổn thương van tim. Gan to. Có thể có rối loạn nhịp thở, ho ra máu, thiểu niệu...

Các biện pháp xử trí

Nhanh chóng xác định tình trạng sốc tim của bệnh nhân, loại trừ các nguyên nhân khác gây ra huyết áp thấp. Bệnh nhân cần được điều trị tại các chuyên khoa tim mạch hoặc ở khoa cấp cứu, điều trị tích cực. Nếu bệnh nhân tự thở tốt có thể cho thở qua đường mũi, nếu bệnh nhân có rối loạn nhịp thở hoặc suy hô hấp nặng thì cần đặt nội khí quản và cho thở máy đúng chế độ. Thiết lập một đường truyền tĩnh mạch. Đặt catherter tĩnh mạch trung tâm theo dõi, tốt nhất là có thiết bị Swan-Ganz để theo dõi cung lượng tim và áp lực động mạch phổi. Theo dõi bão hoà ôxy động mạch và lượng nước tiểu (đặt thông tiểu).

Đảm bảo tốt thể tích tuần hoàn sao cho áp lực nhĩ phải từ 10-14 mmHg và PAWP từ 18-20 mmHg. Kiểm soát tốt các rối loạn nhịp tim kèm theo nếu có (nhanh thất: sốc điện, nhịp chậm quá: đặt máy tạo nhịp). Kiểm soát các rối loạn thăng bằng kiềm toan và nước điện giải.

Trong điều trị sốc tim, theo dõi huyết động là yếu tố quyết định để điều chỉnh và can thiệp kịp thời.

Điều trị nội khoa trong các trường hợp sốc tim

Dobutamine: Là một catecholamin tổng hợp, có tác làm tăng sức co bóp cơ tim và tăng nhịp tim phần nào, ít ảnh hưởng đến co mạch, loạn nhịp và dòng máu đến thận. Là thuốc lựa chọn hàng đầu trong điều trị sốc tim, chỉ định tối u khi huyết áp còn > 80mmHg. Liều dùng: 2 - 5 micrôgam/kg/phút.

Các thuốc giãn mạch: Các thuốc này chỉ dùng khi đã duy trì được con số huyết áp ở mức ổn định. Các thuốc này gây giãn mạch nên làm giảm tiền gánh và hậu gánh cho tim, do đó rất có lợi khi bị NMCT cấp hoặc các suy tim cấp kèm theo. Các thuốc thường dùng là: nitroglycerin dạng truyền hoặc nitroprussiad với liều bắt đầu từ 10 micrôgam/phút.

Các thuốc trợ tim: Không nên dùng digitalis trong NMCT cấp có sốc tim dù có suy thất trái nặng vì thuốc này làm tăng nguy cơ bị loạn nhịp và tăng tỷ lệ tử vong. Trong các trường hợp khác khi có suy tim do bệnh van tim hoặc bệnh cơ tim mà có kèm rung nhĩ nhanh thì digitalis rất nên dùng. Các thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim do ức chế phosphodiesterase (milrinone, amrinone) có thể dùng trong trường hợp có suy tim nặng.

Các thuốc lợi tiểu làm giảm áp lực đổ đầy thất trái và nên dùng khi có suy tim mà có tăng khối lượng tuần hoàn và đã khống chế được huyết áp. Thường dùng là furosemide, bumetanid tiêm tĩnh mạch.

Các biện pháp can thiệp cấp cứu

Bơm bóng ngược dòng trong động mạch chủ (ĐMC): Dùng một quả bóng to và dài đặt trong ĐMC từ đoạn trên của ĐMC xuống cho đến tận ĐMC bụng trước chỗ chia ra động mạch chậu. Việc bơm bóng và làm xẹp nhờ khí heli do một máy bơm ở ngoài nối với bóng và làm việc theo chu chuyển của tim. Bóng sẽ được bơm phồng lên trong thời kỳ tâm trương và làm xẹp đi trong thời kỳ tâm thu, do vậy sẽ làm tăng dòng máu đến động mạch vành (ĐMV) trong thời kỳ tâm trương và chủ yếu làm giảm áp lực hậu gánh trong kỳ tâm thu nên làm giảm gánh nặng cho tim. Chống chỉ định khi có hở chủ nặng, tách thành ĐMC, bệnh lý mạch ngoại vi. Các nghiên cứu cho thấy, từ khi ra đời loại bóng bơm này đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do sốc tim.

Điều trị nguyên nhân

Nếu do NMCT cấp: Khi sốc tim xảy ra thì các biện pháp tái tưới máu ĐMV càng tỏ ra cấp thiết: đó là các biện pháp dùng thuốc tiêu sợi huyết; Can thiệp ĐMV qua da hoặc phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành.

Nếu sốc tim do các nguyên nhân khác cần được điều trị tích cực theo nguyên nhân: Bệnh nhân có ép tim cấp phải xác định và chọc dịch ngay. Bệnh nhân có bệnh van tim cần được phẫu thuật sửa hoặc thay van tim. Viêm cơ tim cấp hoặc bệnh cơ tim vẫn còn là vấn đề nan giải, việc điều trị còn nhiều khó khăn, chủ yếu vẫn là điều trị triệu chứng.

Trong nhiều trường hợp người ta tiến hành chạy máy tim phổi nhân tạo (Hemopump) để cấp cứu những trường hợp sốc tim và cho kết quả tốt.

BS. Nguyễn Lê Phương