Kỳ 1: Thuyên tắc mạch não do tim

Tai biến mạch máu não thường xuất hiện vào những năm giữa và cuối của đời người. Thiếu máu cục bộ và nhồi máu chiếm 85-90% các trường hợp bị tai biến mạch máu não ở các nước phương Tây, trong khi xuất huyết não chỉ chiếm 10-15%. Trong khi ở châu Á có tỷ lệ bệnh nhân bị xuất huyết não lớn hơn. Tỷ lệ mắc và tử vong do tai biến mạch máu não có thể giảm đi nếu biết và điều trị tốt hơn các bệnh tim và động mạch trong đó có tăng huyết áp.

Thuyên tắc mạch não do tim chiếm khoảng 15% các nguyên nhân gây đột qụy. Đột qụy có nguyên nhân là bệnh tim mạch chủ yếu là do cục huyết khối hình thành trên các thành tâm nhĩ hoặc tâm thất hoặc ở các van tim bên trái. Vì một lý do nào đó các cục huyết khối trong tim tách ra và di chuyển theo dòng máu và làm tắc nghẽn tuần hoàn động mạch.

Viêm nội tâm mạc cũng là nguyên nhân dẫn đến hình thành các cục máu đông gây tắc mạch não.

Các bệnh lý ở tim là nguyên nhân phổ biến

Các nguyên nhân phổ biến nhất của đột qụy thuyên tắc mạch não do tim là rối loạn nhịp tim (rung nhĩ, hội chứng nút xoang bệnh lý), bệnh động mạch vành (nhồi máu cơ tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ), bệnh thấp tim (hẹp van hai lá có hoặc không có rung nhĩ kèm theo), bệnh cơ tim giãn, van tim nhân tạo, u nhày nhĩ trái, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn...

Bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ bị đột qụy hằng năm khoảng 5%. Nguyên nhân là do cục huyết khối hình thành trong tâm nhĩ hay tiểu nhĩ trái rồi trôi theo dòng máu gây nghẽn mạch. Nguy cơ này thay đổi tùy theo sự hiện diện của một số yếu tố nguy cơ khác như lớn tuổi, tăng huyết áp, chức năng thất trái giảm, tiền sử đã bị thuyên tắc mạch do tim và đái tháo đường.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây sùi các lá van tim và nội tâm mạc. Chính các mảnh sùi này trôi đi theo dòng máu sẽ gây thuyên tắc mạch. Những ổ nhồi máu có thể nhỏ hoặc lớn, đặc biệt những mảnh sùi này có mang theo các vi khuẩn do vậy có thể gây áp-xe não, phình mạch hình nấm và chảy máu trong não.

Hậu quả nghiêm trọng do thuyên tắc mạch

Nhồi máu não có thể kèm hoặc không kèm theo chảy máu. Sung huyết mạch máu với các mức độ khác nhau thường thấy trong mọi nhồi máu, nhưng chảy máu kèm theo thì thường gặp trong nhồi máu do thuyên tắc mạch. Vì các vật gây nghẽn mạch di chuyển và tan ra nên sự tái tuần hoàn trong não bị nhồi máu có thể gây ra xuất huyết đốm. Đôi khi lượng máu rỉ vào vùng nhồi máu đủ để thấy được nhồi máu xuất huyết trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não. Xuất huyết não thứ phát sau nhồi máu não xảy ra điển hình từ 12-36 giờ sau khi bị nghẽn mạch và thường không có triệu chứng gì. Việc chảy máu vào vùng nhồi máu hầu như bao giờ cũng làm cho tình trạng lâm sàng tồi đi. Điều này thường xảy ra khi thân của động mạch não giữa bị tắc nghẽn gây ra một nhồi máu lớn.

Nhồi máu não bao giờ cũng có phù não kèm theo. Trong những nhồi máu lớn thì phù não nhiều chèn ép các mô kế cận và góp phần làm nặng thêm thiếu máu cục bộ, làm tăng áp xuất nội sọ có thể đẩy các thành phần của não từ ngăn nội sọ này sang ngăn nội sọ khác gây tụt não.

Đột qụy do thuyên tắc mạch não thường đột ngột gây thiếu hụt thần kinh khu trú tối đa ngay khi khởi phát. Có khoảng 3-5% bệnh nhân có thể biểu hiện co giật vào thời điểm xảy ra đột qụy. Tương tự cũng có khoảng 3-5% bệnh nhân sẽ có biểu hiện cơn động kinh từ 6-18 tháng sau đột qụy. Nhiều trường hợp bệnh nhân lớn tuổi bị động kinh tự phát có thể đó là hậu quả của những đợt nhồi máu não yên lặng.

Cần thực hiện các biện pháp chẩn đoán hiện đại

Mặc dù chụp cắt lớp vi tính sớm thường không thấy hình ảnh nhồi máu não trong nhiều giờ sau đột qụy do thuyên tắc mạch, song nó loại trừ chảy máu não. Về sau, chụp cắt lớp vi tính cho biết vị trí và mức độ của nhồi máu và có thể nghĩ nhiều đến thuyên tắc mạch não khi thấy hình ảnh nhồi máu xuất huyết hoặc nhồi máu đa ổ. Trong những trường hợp không rõ ràng cần chụp cộng hưởng từ là phương pháp nhạy nhất trong phát hiện nhồi máu do thuyên tắc mạch.

Cần kiểm tra hệ thống tim mạch một cách cẩn thận khi có nghi ngờ nhồi máu não do thuyên tắc mạch, kể cả những bệnh nhân trẻ và những người có bệnh sử tim mạch, các nhồi máu nhiều ổ hoặc nhồi máu xuất huyết, hoặc các cơn động kinh khi khởi phát. Theo dõi điện tâm đồ liên tục có thể phát hiện những rối loạn nhịp tim từng lúc. Siêu âm tim có thể phát hiện các bệnh van tim, cục huyết khối hay khối u trong tim và chức năng co bóp của tim.

Biện pháp điều trị

Điều trị bệnh nhân nhồi máu não do thuyên tắc mạch bao gồm xử trí đột qụy trong cả pha cấp tính và mạn tính, và ngăn chặn các nguy cơ nghẽn mạch sau đó. Hầu hết các bệnh tim đều gắn liền với nguy cơ gia tăng đột qụy, và liệu pháp quan trọng nhất cho nghẽn mạch não là dự phòng. Do đó cần chỉ định điều trị dự phòng cho bệnh nhân có bệnh tim dễ bị huyết khối.

Liệu pháp chống đông: Nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy việc sử dụng thuốc chống đông ở bệnh nhân bị rung nhĩ mạn tính ngăn ngừa được thuyên tắc mạch não và là liệu pháp an toàn. Chống đông bằng các thuốc nhóm đối kháng vitamin K (warfarin, sintrom) làm giảm 65% nguy cơ thuyên tắc mạch não và được chỉ định sử dụng cho các bệnh nhân này. Chống đông cũng làm giảm nguy cơ bị nghẽn mạch trong nhồi máu cơ tim cấp. Các bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất trái nặng hay có phình thành tim sau nhồi máu cơ tim thì cũng nên dùng thuốc chống đông.

Bệnh van tim do thấp có nguy cơ bị tắc mạch toàn thân và cần được sử dụng thuốc chống đông.

Thuyên tắc mạch do huyết khối cũng là một biến chứng nghiêm trọng nhất sau thay van tim nhân tạo. Chống đông bằng các thuốc nhóm đối kháng vitamin K đã tỏ ra có hiệu quả ngăn chặn được đột qụy trong bệnh cảnh này.

Thuốc đối kháng vitamin K có tác dụng hơn so với aspirin trong ngăn chặn đột qụy thiếu máu cục bộ do rung nhĩ. Tuy nhiên, có những bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ đột qụy thiếu máu cục bộ thấp nên không cần tới thuốc chống đông nhóm đối kháng vitamin K. Việc sử dụng bất kỳ một liệu pháp dự phòng nào cũng phải dựa trên cơ sở những nguy cơ và lợi ích tương đối với từng người bệnh.

TS. Nguyễn Quang Tuấn