Kỳ II: Thiếu máu não cục bộ và nhồi máu não

Hiện tượng này là do giảm dòng máu trong nhiều giây hoặc một vài phút. Nếu dòng máu này ngưng chảy lâu hơn một vài phút thì sẽ gây ra nhồi máu não. Nguyên nhân do vật nghẽn mạch từ tim hay các mạch máu lân cận di chuyển đến.

Nhận diện nhồi máu não

Xơ vữa động mạch não cũng là nguyên nhân dẫn đến nhồi máu não.

Trong vòng 10 giây sau khi dòng máu não ngưng chảy thì xảy ra rối loạn chuyển hóa mô não. Nếu tuần hoàn não được phục hồi thì các rối loạn chức năng này cũng được phục hồi hoàn toàn ngay. Nếu kéo dài một vài phút thì sẽ có thương tổn thần kinh. Cùng với sự phục hồi lại dòng máu não thì việc phục hồi chức năng phải mất nhiều phút hay nhiều giờ, và có thể không hoàn toàn. Ngoài ra, trong quá trình tuần hoàn não suy giảm thì các thành phần trong máu có thể lắng đọng, nội mô mao mạch có thể bị phù nề và dòng máu không thể tự tái lập lại được kể cả khi nguyên nhân chính gây suy giảm tưới máu não đã được điều chỉnh lại (hiện tượng không có dòng chảy). Nếu thời gian thiếu máu cục bộ kéo dài hơn thì sẽ gây hoại tử mô rõ ràng. Phù não xuất hiện và tiến triển trong 2-4 ngày tiếp theo. Nếu vùng nhồi máu mà lớn thì sự phù nề này có thể gây hiệu ứng khối đáng kể với tất cả các hậu quả kèm theo.

Thiếu máu cục bộ do xơ vữa động mạch

Xơ vữa thường nặng nhất tại chỗ phân nhánh của các động mạch, thường ảnh hưởng tới gốc của động mạch cảnh trong ở cổ và gốc của các động mạch lớn và nhỏ trong sọ. Mặc dù những người bị vữa xơ động mạch thường hay bị đột qụy nhất, song mối tương quan này chỉ tương đối. Có những bệnh nhân bị nhồi máu lớn lại có bệnh tối thiểu, và có những bệnh nhân không có một triệu chứng thiếu máu cục bộ nào lại bị một hoặc nhiều tắc nghẽn lớn ở động mạch não.

Các mảng xơ vữa có thể gây hẹp động mạch, tạo ra một tắc nghẽn huyết động học của dòng máu. Nếu sự giảm lưu thông máu não không quá trầm trọng thì sẽ gây thiếu máu cục bộ thoảng qua hoặc thường trực. Ngoài ra, các vật nghẽn mạch (các mảng xơ vữa bong ra khỏi thành mạch, trở thành vật tắc nghẽn hoặc gây hình thành huyết khối) cũng là một nguyên nhân quan trọng gây thiếu máu cục bộ và nhồi máu võng mạc và bán cầu não.

Thiếu máu cục bộ não lúc đầu gây ra phù tế bào, rồi về sau là phù mạch. Trong vòng nhiều phút sau khi khởi phát thiếu máu cục bộ, các tế bào bắt đầu sưng lên, nhất là những tế bào quanh các mao mạch. Kể cả khi tuần hoàn được tái lập thì các mao mạch bị chèn ép cũng không thể tái tưới máu được làm cho thiếu máu cục bộ và hoại tử trở nên trầm trọng hơn.

Những hậu quả nghiêm trọng

Thiếu máu não thoáng qua: Biểu hiện bằng thiếu hụt thần kinh kéo dài dưới 24 giờ, thường 5-20 phút. Sự thiếu hụt này là khu trú và giới hạn ở một vùng não được một động mạch đặc thù tưới máu. Cơn này khác với tiền ngất hay ngất là do thiếu máu não lan tỏa chứ không phải thiếu máu não cục bộ khu trú. Thiếu máu não thoáng qua là dấu hiệu báo trước một đột qụy thực sự sắp xảy ra. Nếu các triệu chứng kéo dài trên 24 giờ thì nhồi máu não đã xảy ra.

Thiếu hụt thần kinh do thiếu máu cục bộ có thể hồi phục: Là thuật ngữ thường được dùng để chỉ một sự cố do thiếu máu cục bộ mà sự thiếu hụt thần kinh này thường hồi phục được trong khoảng thời gian từ 24 - 72 giờ, song cũng có thể cần tới 1 tuần mới hồi phục được.

Đột qụy hoàn toàn hoặc nhồi máu não: Diễn biến điển hình tới mức thiếu hụt thần kinh tối đa trong vòng vài giờ. Đột qụy hoàn toàn đôi khi được báo trước bởi một hoặc nhiều cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua trong nhiều ngày hoặc tháng trước. Các trường hợp này phần lớn đều do hẹp động mạch gây ra. Đột qụy do thiếu máu cục bộ cũng có cùng cơ chế sinh lý bệnh học như đối với cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua.

Trong đột qụy tiến triển thì thiếu máu cục bộ xấu đi từng phút hoặc từng giờ. Thường thiếu hụt thần kinh gia tăng dần trong khoảng thời gian nhiều giờ. Một trong những cơ chế bệnh sinh gây đột qụy tiến triển là huyết khối tăng dần, tức là huyết khối lan từ vị trí ban đầu của nó vào một động mạch chính rồi dần dần làm tắc các nhánh bên, do đó gây cản trở cho các mạch nối.

Các triệu chứng và dấu hiệu của đột qụy do thiếu máu cục bộ: Thay đổi tùy theo vị trí bị tắc nghẽn và sự toàn vẹn của tuần hoàn nhánh bên. Biểu hiện thường gặp nhất là đột nhiên xuất hiện liệt nhẹ nửa người ở những người trung niên. Tuy nhiên, bất kỳ một triệu chứng nào của loạn chức năng não đều có thể xảy ra. Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh thuộc hệ động mạch cảnh thường ảnh hưởng nhiều nhất đến sự cung cấp máu của động mạch não giữa và bệnh nhân có thể bị liệt nhẹ nửa người bên đối diện, giảm cảm giác và bán manh. Nếu bán cầu não ưu thế bị tổn thương thì thường xuất hiện mất ngôn ngữ ở mức độ nhất định.

Chẩn đoán bệnh

Chẩn đoán đột qụy dựa vào bệnh sử và khám thực thể, kèm theo những xét nghiệm máu và các thăm dò chẩn đoán hình ảnh như: chụp hình não (chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ), siêu âm Doppler động mạch, chụp mạch máu não (chụp cộng hưởng từ và chụp Xquang mạch não).

Điều trị

Điều trị dự phòng: Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ như: lớn tuổi, tiền sử gia đình có người bị đột qụy, đái tháo đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá, cholesterol máu cao...

Phẫu thuật: Cắt bỏ lớp áo trong động mạch cảnh hay can thiệp tạo hình động mạch (nong động mạch bằng bóng, đặt giá đỡ stent) có giá trị ở những người bị hẹp khít động mạch cảnh (hẹp 70-99% khẩu kính lòng mạch) và có triệu chứng.

Xử trí cấp cứu: Khi nhồi máu não xảy ra thì mục tiêu trước mắt là bảo đảm tưới máu ở vùng thiếu máu cục bộ được tối ưu. Ngoài ra cần ngăn chặn các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân nằm liệt giường như nhiễm khuẩn (viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu và da) và huyết khối tĩnh mạch sâu kèm thuyên tắc động mạch phổi (nhồi máu phổi). Cần sử dụng các thuốc chống phù não như manitol và dextran trọng lượng phân tử thấp truyền tĩnh mạch. Sử dụng các thuốc gây giãn mạch để tăng cường tuần hoàn não.

Phục hồi cho bệnh nhân đột qụy: Là một khâu quan trọng bao gồm liệu pháp vật lý, việc làm và lời nói. Việc này nhằm giảng giải cho bệnh nhân và gia đình về thiếu hụt thần kinh của bệnh nhân, ngăn chặn những biến chứng do nằm bất động gây ra như viêm phổi, loét da do tỳ đè, co cứng cơ, cứng khớp... và động viên, hướng dẫn họ vượt qua được sự thiếu hụt đó.

TS. Nguyễn Quang Tuấn