Phát hiện và xử trí sớm xuất huyết dưới màng nhện

Khi những cơn đau đầu dữ dội bất chợt xảy ra mà không giải thích được cần phải nghĩ đến tình trạng những đoạn mạch não bị phình vỡ, chảy máu vào khoang dưới màng nhện. Cần làm các thăm dò để chẩn đoán xác định những trường hợp này bởi một chảy máu lớn có thể sớm xảy ra. Đây là nguyên nhân dẫn đến tử vong của nhiều trường hợp do phát hiện bệnh muộn và xử trí không kịp thời.

Phình mạch hình túi

Những phình mạch hình túi xảy ra ở chỗ phân nhánh của các động mạch lớn ở đáy não và vỡ vào vùng dưới nhện. Liệt dây thần kinh III, nhất là khi kết hợp với giãn đồng tử, mất phản xạ ánh sáng và đau cục bộ trên hoặc sau mắt, có thể xảy ra với một phình mạch đang giãn rộng ở đường nối giữa động mạch thông sau và động mạch cảnh trong.

Dị dạng mạch não được xử trí bằng can thiệp mạch.

Tại thời điểm nứt vỡ phình mạch với xuất huyết dưới màng nhện lớn thì áp suất nội sọ đột nhiên tăng cao. Co thắt mạch toàn thân, nghiêm trọng, kịch phát có thể xảy ra nhất thời. Những sự cố này có thể là nguyên nhân của mất ý thức bất chợt thoáng qua xảy ra với gần 50% các bệnh nhân. Trước khi bất chợt mất ý thức như vậy có thể có một khoảnh khắc ngắn đau đầu khủng khiếp và nôn. Mặc dù đau đầu đột ngột mà không có những dấu hiệu thần kinh khu trú là dấu hiệu của nứt vỡ phình mạch, song những thiếu hụt thần kinh khu trú vẫn có thể xảy ra. Những thiếu hụt thường thấy là liệt nhẹ nửa người, mất ngôn ngữ và mất ý thức.

Các biện pháp điều trị

Nứt vỡ phình mạch gây xuất huyết dưới màng nhện với hậu quả 60% trường hợp đột tử hoặc để lại các di chứng thần kinh nặng nề. Do đó phẫu thuật sửa chữa phình mạch sớm sẽ ngăn chặn được xuất huyết về sau và giúp áp dụng an toàn những kỹ thuật nhằm làm cải thiện tuần hoàn não. Bệnh nhân không thích hợp cho phẫu thuật thì cần được điều trị bằng thuốc để giảm thiểu các biến chứng, chảy máu tái phát, co thắt mạch và tràn dịch não. Những kỹ thuật mới nhiều hứa hẹn như đặt các cuộn (coil) trong phình mạch não hiện đang được đánh giá ở những bệnh nhân này.

Tiếp theo nứt vỡ phình mạch, tăng áp lực nội sọ có thể xảy ra thứ phát do máu ở dưới màng nhện hoặc khối máu tụ trong nhu mô, tràn dịch não cấp tính hoặc mất điều hòa vận mạch. Phẫu thuật mở thông não thất cấp cứu được chỉ định cho những bệnh nhân bị ngủ lịm, có những thiếu hụt thần kinh. Các liệu pháp dùng thuốc để giảm áp bớt áp lực nội sọ (như tăng thông khí, manitol, an thần) cũng có thể sử dụng khi cần. Cần duy trì đủ áp lực tưới máu não, tránh để huyết áp lên quá cao.

Vì có nguy cơ bị chảy máu tái phát nên tất cả những bệnh nhân không thích hợp với phẫu thuật cần nằm nghỉ trên giường trong phòng tối, yên tĩnh và cho thuốc chống táo bón. Nếu đau đầu hoặc đau cổ nhiều thì cho dùng các thuốc an thần nhẹ và thuốc giảm đau. Không nên cho thuốc an thần quá mức vì khó đánh giá những thiếu hụt thần kinh. Bù nước đúng mức là cần thiết bởi bệnh nhân giảm thể tích máu đặc biệt dễ bị thiếu máu cục bộ não.

Các cơn co giật không thường gặp khi khởi phát nứt vỡ phình mạch não. Run rẩy, co giật thường đi kèm mất ý thức có thể có liên quan với tăng áp lực nội sọ và co thắt mạch toàn thân cấp tính. Dự phòng bằng phenytoin hoặc phenobarbital được chỉ định vì cơn co giật có thể thúc đẩy chảy máu tái diễn. Mặc dù co thắt mạch vẫn là nguyên nhân chính dẫn đến biến chứng và tử vong tiếp theo sau xuất huyết dưới màng nhện do nứt vỡ phình mạch, song các liệu pháp ngăn chặn hoặc điều trị hẹp động mạch triệu chứng chưa thật sự hiệu quả. Điều trị bằng thuốc chẹn kênh canxi (nimodipin) được ghi nhận là có những tác dụng hữu ích, nhưng hiệu quả dường như cũng vừa phải.

Liệu pháp được chấp nhận phổ biến nhất cho điều trị co thắt mạch não triệu chứng là làm tăng áp suất tưới máu não bằng cách nâng cao huyết áp động mạch trung bình qua việc tăng thể tích huyết tương và cân nhắc sử dụng các thuốc nâng áp, thường là phenylephrin hoặc dopamin. Nếu co thắt mạch triệu chứng cứ dai dẳng cho dù đã điều trị nội khoa tối ưu thì có thể tính tới việc dùng papaverin tiêm động mạch và tạo hình mạch qua da.

Dị dạng động - tĩnh mạch não

Dị dạng mạch hoặc các u mạch, có thể là các dị dạng nhỏ và ẩn hoặc lớn gây đau đầu, tổn thương não, co giật và xuất huyết. Dị dạng động - tĩnh mạch não là những dị dạng quan trọng nhất của hệ thần kinh gồm một đám rối các mạch có sự giao lưu bất thường giữa các hệ động mạch và tĩnh mạch. Dị dạng động - tĩnh mạch não có thể xuất hiện ở các vị trí trong não và thường gặp ở nam giới hơn và có thể xảy ra ở nhiều thành viên trong gia đình thuộc cùng một thế hệ hoặc ở các thế hệ sau. Mặc dù tổn thương này xuất hiện từ khi mới sinh ra, song chảy máu hoặc những biến chứng khác lại phổ biến nhất ở lứa tuổi 10-30, đôi khi ở tuổi 50.

Những triệu chứng lâm sàng chính là đau đầu, co giật và những triệu chứng do nứt vỡ. Khi thấy đau đầu như bị co bóp, thắt lại giống như cơn migrain hoặc đau lan tỏa. Những cơn co giật cục bộ xảy ra ở 30% các trường hợp. Khoảng 50% các trường hợp dị dạng động - tĩnh mạch não thấy rõ như những xuất huyết trong não và ở phần lớn những bệnh nhân này chảy máu chủ yếu là xuất huyết nhu mô với một lượng nhỏ chảy vào vùng dưới màng nhện. Máu thường không lắng ở các bể đáy vì vậy hiếm khi xảy ra co thắt mạch não triệu chứng. Nguy cơ tái diễn nứt vỡ trong tuần đầu thấp nên không cần dùng các tác nhân kháng tiêu fibrin. Xuất huyết não có thể ồ ạt dẫn đến tử vong hoặc có thể chỉ có đường kính nhỏ 1cm dẫn tới triệu chứng khu trú không rõ ràng hoặc không bị thiếu hụt gì.

Xử trí các bệnh nhân bị dị dạng động - tĩnh mạch não bằng phẫu thuật cắt bỏ hoặc can thiệp mạch qua da. Gây tắc nghẽn các động mạch nuôi bằng can thiệp mạch qua da thường được chỉ định để làm giảm bớt kích thước tổn thương và giúp cho việc phẫu thuật được dễ dàng hơn, ít chảy máu hơn.

TS. Nguyễn Quang Tuấn-Suckhoedoisong