Mối đe dọa sức khỏe từ bệnh rung nhĩ - Kỳ I

Rung nhĩ (RN) là rối loạn nhịp tim hay gặp nhất. RN làm tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng do tim mạch. Cùng với suy tim, RN là một bệnh lý quan trọng mới nổi lên trong các bệnh tim mạch do tuổi thọ của người dân ngày càng tăng cao. RN làm tăng 3-5 lần nguy cơ bị đột qụy, 3 lần nguy cơ bị suy tim và tăng có ý nghĩa nguy cơ tử vong từ 1,5 - 3 lần. Nguy cơ đột qụy do RN luôn cao ở mọi lứa tuổi.

Sơ đồ cơ chế gây loạn nhịp tim.

Mặc dù RN thường đi kèm với các bệnh lý tim mạch hay các yếu tố nguy cơ khác, nhưng có khoảng 30% bệnh nhân bị RN vô căn. Các yếu tố nguy cơ gây RN bao gồm: tuổi cao, giới nam, uống rượu, rối loạn chức năng tuyến giáp, bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn, đái tháo đường, các bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, bệnh lý van tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, các bệnh cơ tim, suy tim, bệnh tim bẩm sinh, hội chứng tiền kích thích (Wolff-Parkinson-White), phì đại tâm thất trái, mới phẫu thuật tim hoặc ngoài tim.

Những ảnh hưởng của RN

Khi bị RN, tâm nhĩ co bóp với tần số > 350 lần/phút làm cho tâm nhĩ co bóp không có hiệu quả. Sự co bóp hỗn loạn của tâm nhĩ đã hoạt hoá nút nhĩ thất theo những khoảng cách ngẫu nhiên khác nhau. Nút nhĩ thất có chức năng sinh lý là hạn chế sự dẫn truyền các hoạt động của tâm nhĩ. Trong hầu hết các trường hợp, tần số thất sẽ không đều và dao động trong khoảng từ 80 - 120 nhịp/phút lúc nghỉ. Sự co bóp không hiệu quả của tâm nhĩ sẽ làm giảm sự đổ đầy máu vào tâm thất trái (do vậy sẽ làm giảm thể tích tống máu), áp lực trong nhĩ trái tăng cao hơn cùng với sự ứ đọng máu sẽ dẫn đến hình thành các cục huyết khối ở trong nhĩ trái. Khi nhịp tim càng nhanh thì càng làm giảm sự đổ đầy thất trái, giảm thể tích tống máu và do đó làm giảm cung lượng tim. Thường hai nhát bóp quá gần nhau thì sẽ không tạo ra mạch vì thể tích nhát bóp của tâm thất quá nhỏ và khi đó tần số mạch sẽ thấp hơn tần số tim, đây là một đặc điểm quan trọng của RN. Sự đáp ứng của tâm thất phụ thuộc vào nút nhĩ thất. Sự dẫn truyền nhĩ thất tăng lên trong khi gắng sức hay căng thẳng sẽ làm tần số thất tăng lên và có thể làm xấu hơn tình trạng huyết động. Mặt khác, kiểm soát nhịp tim một cách phù hợp bằng các thuốc chẹn nút nhĩ thất sẽ làm hạn chế những thay đổi này và cải thiện triệu chứng của người bệnh. Nếu nhịp thất đáp ứng nhanh và kéo dài sẽ làm ảnh hưởng đến sự co bóp của tâm thất trái và có thể dẫn đến bệnh cơ tim do nhịp tim nhanh (tachycardiomyopathy).

Nguyên nhân gây RN

Các thực nghiệm trên mô hình động vật và nghiên cứu lâm sàng gần đây đã cho thấy những bằng chứng mới về cơ chế bệnh sinh của RN. RN trên thực nghiệm có thể được gây ra bởi những xung động rất nhanh từ một nguồn đơn độc hay bởi nhiều vòng vào lại những sóng ngẫu nhiên liên tục qua cơ tim không ở trong thời kỳ trơ. Ổ ngoại vị nhanh từ một nguồn tự động đơn độc có nguồn gốc chủ yếu từ các tĩnh mạch phổi, có thể kích hoạt để gây ra và duy trì RN ở các bệnh nhân bị RN kịch phát. Các ổ ngoại vị khác ở tĩnh mạch chủ trên, xoang vành, thành dưới tâm nhĩ trái, tĩnh mạch Marshall và vách liên nhĩ cũng có thể khởi phát RN. Hơn nữa, cuồng động nhĩ hay bất cứ cơn tim nhanh trên thất nào cũng có thể là nguồn khởi phát RN.

Ngược lại, RN đã định hình thường do nhiều vòng vào lại gây ra. Chiều dài của sóng là kết quả của thời kỳ trơ của tâm nhĩ và tốc độ dẫn truyền trong nhĩ. Do vậy, vì bất kỳ một lý do nào đó làm thay đổi cấu trúc tâm nhĩ và thay đổi điện sinh lý học làm ngắn lại thời kỳ trơ của tâm nhĩ hoặc làm chậm sự dẫn truyền trong nhĩ có thể tạo thuận lợi để duy trì RN. Cả các nghiên cứu trên động vật và trên người cho thấy rằng sự xuất hiện RN dẫn đến sự thay đổi thời gian trơ của tâm nhĩ làm duy trì RN. Những thay đổi này song hành với sự tiến triển tăng dần thời gian sóng P, rối loạn chức năng nút xoang và giãn nhĩ trái từ RN kịch phát trở thành RN mạn tính, gợi ý quá trình tái cấu trúc điện cơ học tiến triển. Thêm vào đó, sự phân tán của các tốc độ dẫn truyền khi tâm nhĩ giãn ra ở các bệnh nhân suy tim có thể là một cơ chế thay thế gây RN mạn tính. Sự tái cấu trúc điện cơ học này kéo theo sự phì đại tế bào, xơ cơ nhĩ và quá tải ion canxi, làm tăng xu hướng gây RN. Do vậy, cái vòng luẩn quẩn của sự tiến triển gây RN kéo dài xuất hiện khi một trong các quá trình đó bắt đầu. Do vậy, điều trị một cách tích cực khi mới bắt đầu bị RN có thể ngăn ngừa được sự tiến triển của hiện tượng tái cấu trúc điện cơ học tâm nhĩ.

Ngoài ra còn có nhiều yếu tố khác có vai trò quan trọng trong khởi phát và duy trì RN. Trên mô hình thực nghiệm động vật gây RN, cần kích thích hệ thần kinh phó giao cảm hay tiêm trực tiếp chất acetylcholine vào tổ chức tâm nhĩ để duy trì RN. Sự thay đổi trương lực thần kinh tự động với kích thích hoặc là hệ thần kinh phó giao cảm hay giao cảm trực tiếp ảnh hưởng đến sự trơ của tâm nhĩ làm ảnh hưởng đến các cơ chế ổ hay vòng vào lại gây RN. Các yếu tố làm thay đổi khác cho thấy có vai trò quan trọng trong khởi động và duy trì RN bao gồm các ảnh hưởng của thuốc, quá trình viêm, chuyển hoá và thay đổi các chất điện giải có thể khởi phát cơn RN và ảnh hưởng đến tính nhạy cảm của tâm nhĩ gây RN.

Biểu hiện lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của rung nhĩ rất thay đổi và phụ thuộc vào một số yếu tố bao gồm tần số thất, chức năng tim, các bệnh lý đi kèm và sự nhận thức của từng người bệnh. Cả tần số tim nhanh, không đều và sự mất hoạt động đồng bộ nhĩ góp phần làm ảnh hưởng đến hoạt động của tim và gây ra các triệu chứng trên lâm sàng. Triệu chứng hay gặp nhất (54%) của bệnh nhân RN là cảm giác hồi hộp đánh trống ngực, một tỷ lệ lớn các bệnh nhân có các triệu chứng khác bao gồm khó thở (44%), mệt mỏi (14%), hoa mắt chóng mặt (10%). Đặc biệt có tới 11% bệnh nhân bị RN nhưng không có triệu chứng gì. Hơn nữa, biểu hiện lâm sàng đầu tiên của bệnh nhân bị RN có thể là biến chứng tắc mạch hay tình trạng suy tim tăng nặng thêm. Khi khám lâm sàng, các dấu hiệu cường giáp, bằng chứng của thuyên tắc mạch ngoại biên, các bệnh van tim, tăng huyết áp và suy tim cũng cần được đánh giá.

TS. Nguyễn Quang Tuấn (Viện Tim mạch Việt Nam)