Những giải pháp xử trí rung nhĩ - Kỳ II

Sự nguy hiểm của loạn nhịp tim do rung nhĩ (RN) mạn tính, cấp tính đều có thể gây ra đột qụỵ, tử vong. Do vậy cần có những biện pháp điều trị hiệu quả các dạng loạn nhịp này.

Cơn RN mới cấp tính

Những bệnh nhân này thường có hội chứng tiền kích thích với tần số thất cực kỳ nhanh hay có bệnh về cấu trúc tim trầm trọng như bệnh van tim nặng, suy tim mạn tính hay thiếu máu cơ tim cấp tính.

Kiểm soát tần số thất cấp tính

Phần lớn bệnh nhân có cơn RN cấp có tần số thất nhanh. Do vậy, cần kiểm soát tần số thất để cải thiện tình trạng huyết động và làm giảm triệu chứng. Mục tiêu của điều trị là làm giảm tần số tim lúc nghỉ xuống dưới 80-90 lần/phút bằng các thuốc ức chế nút nhĩ thất (verapamil, diltiazem, chẹn bêta giao cảm và digoxin) qua đường tĩnh mạch hay đường uống. Những bệnh nhân có suy tim cần làm giảm ứ máu ở phổi bằng các thuốc lợi tiểu và thuốc giãn mạch, từ đó có thể giúp làm giảm nhịp tim.

Máy tạo nhịp chống rung nhĩ.

Chuyển nhịp tim

Trong vòng 24 giờ, có tới 70-80% bệnh nhân có cơn RN mới cấp tính tự trở về nhịp xoang. Nếu nhịp của bệnh nhân không tự trở về nhịp xoang, điều trị chuyển nhịp tim bằng thuốc hay sốc điện cần được cân nhắc. Nhìn chung, các bệnh nhân không có bệnh van tim mới bị RN <> 48 giờ hay những người có nguy cơ bị thuyên tắc mạch cao hơn do có bệnh van tim, cần uống thuốc chống đông đầy đủ 3 tuần trước khi tiến hành chuyển nhịp hoặc làm siêu âm qua thực quản để loại trừ huyết khối trong tâm nhĩ, cho phép tiến hành chuyển nhịp ngay với việc sử dụng heparin đường tĩnh mạch. Khi tiểu nhĩ trái không thể đánh giá được một cách đầy đủ, điều trị chuyển nhịp cần tiến hành sau 3 tuần uống thuốc chống đông.

RN mạn tính

Kiểm soát tần số thất

Mục đích của việc kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân RN là làm giảm triệu chứng và phòng ngừa bệnh cơ tim do nhịp tim nhanh. Nhìn chung, cần kiểm soát tần số thất trong khoảng 60-80 lần/phút khi nghỉ ngơi và 90-115 lần/phút khi gắng sức trung bình. Cả thuốc chẹn bêta giao cảm và thuốc chẹn kênh canxi loại làm giảm nhịp tim đều được ưa chuộng để lựa chọn bắt đầu đơn trị liệu kiểm soát tần số thất ở các bệnh nhân RN. Triệt phá nút nhĩ thất và cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn có thể là biện pháp có lợi để kiểm soát tần số tim khi các biện pháp dùng thuốc khác thất bại hay có chống chỉ định, đặc biệt là khi có rối loạn chức năng tâm thu thất trái.

Khôi phục và duy trì nhịp xoang

Khôi phục nhịp xoang có thể đạt được bằng thuốc hay sốc điện chuyển nhịp. Sốc điện chuyển nhịp bằng máy sốc điện đồng bộ từ bên ngoài lồng ngực, đặc biệt với máy phá rung 2 pha là một phương pháp rất có hiệu quả (tỷ lệ thành công trên 90%) trong khôi phục lại nhịp xoang. Tuy nhiên, tất cả các bệnh nhân có RN mạn tính cần được điều trị thuốc chống đông đầy đủ trước và sau khi chuyển nhịp tim.

Duy trì nhịp xoang sau khi chuyển nhịp tim thành công là một công việc khó khăn hơn. Một số bệnh nhân có thể không bị tái phát RN sau một giai đoạn RN đơn độc, đặc biệt là ở những người mà nguyên nhân gây RN có thể điều trị được và không cần sử dụng thuốc kéo dài sau khi chuyển nhịp tim. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân được chuyển nhịp tim từ RN mạn tính có tỷ lệ tái phát RN sớm hay muộn mà không được điều trị thuốc chống rối loạn nhịp khá cao. Việc lựa chọn các thuốc chống rối loạn nhịp tim sử dụng lâu dài phải dựa trên các bệnh lý đi kèm.

Phòng ngừa thuyên tắc mạch

Như đã bàn luận ở trên, không phụ thuộc vào chiến lược kiểm soát nhịp tim hay kiểm soát tần số tim, tất cả các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bị đột quị liên quan đến RN cần được điều trị dự phòng thuyên tắc mạch.

Các thuốc chống đông đều có nguy cơ gây chảy máu. Do vậy, việc đánh giá các yếu tố nguy cơ của biến chứng chảy máu cũng là một bước quan trọng trước khi bắt đầu điều trị thuốc chống đông. Hiệu quả của các thuốc chống đông máu nhóm đối kháng vitamin K như warfarin hay sintrom bị ảnh hưởng bởi các thức ăn khác nhau, sự tương tác thuốc, chức năng gan, chế độ ăn có chứa vitamin K, sự khác nhau về di truyền trong hoạt hoá các men và lượng rượu mà người bệnh uống. Cần giải thích cho người bệnh về lợi ích, những nguy cơ tiềm ẩn của việc sử dụng thuốc chống đông cũng như sự tương tác của thuốc chống đông với thức ăn, thảo dược và với các thuốc khác.

Khi bắt đầu điều trị thuốc chống đông, theo dõi liên tục và thường xuyên các chỉ số đông máu là biện pháp chủ yếu để duy trì sự an toàn và hiệu quả của việc điều trị.

Cuối cùng, vì tiểu nhĩ trái là nguồn gốc chủ yếu của huyết khối ở bệnh nhân RN, có một dụng cụ mới được chế tạo ra để có thể bít tiểu nhĩ trái bằng đường can thiệp qua da (không phải phẫu thuật) ở bệnh nhân có nguy cơ đột quị cao nhưng không thể sử dụng thuốc chống đông máu kéo dài. Ngoài ra, phẫu thuật buộc hay cắt bỏ tiểu nhĩ trái ở các bệnh nhân được phẫu thuật tim mở cũng có thể là một chiến lược phòng ngừa đột quị cho các bệnh nhân RN có nguy cơ cao.

TS. Nguyễn Quang Tuấn-Skđs