Dùng thuốc tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nhồi máu não cấp tính

Đột quỵ là một bệnh khá phổ biến hiện nay. Bệnh có tỉ lệ tử vong và gây tàn phế rất cao. Việc điều trị triệt để là một trong những biện pháp quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng này. Một trong những phương pháp điều trị là dùng các thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và thuốc alteplase là thuốc được khuyến cáo dùng trong điều trị bệnh nhân nhồi máu não. Tuy nhiên cũng cần cảnh giác với những biến chứng của việc dùng thuốc tiêu sợi huyết

Các biến chứng của dùng thuốc tiêu sợi huyết

Biến chứng đáng ngại nhất của điều trị tiêu sợi huyết là xuất huyết não có triệu chứng trên lâm sàng, thường là chảy máu trong ổ nhồi máu.

Các thử nghiệm lâm sàng với alteplase tĩnh mạch cho thấy tỉ lệ xuất huyết não có triệu chứng xấp xỉ 6%. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chứng minh việc dùng alteplase tĩnh mạch là điều trị thường quy an toàn để điều trị nhồi máu não cấp tính khi mà bệnh nhân đáp ứng đúng các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ (chỉ định và chống chỉ định).

Có một số yếu tố có thể làm tăng nguy cơ chảy máu sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết:

- Những thay đổi sớm trên CT sọ não: Phù não và hiệu ứng khối trên phim CT sọ não trước khi dùng tiêu sợi huyết là một trong hai yếu tố liên quan đến làm tăng nguy cơ chảy máu não ở những bệnh nhân điều trị alteplase tĩnh mạch. Đặc biệt khi diện nhồi máu não trên 33% chi phối của của động mạch não giữa.

- Tuổi: Nguy cơ chảy máu não khi điều trị có thể tăng ở người già, tuy nhiên các bằng chứng còn chưa rõ ràng.

- Liên quan đến các dấu hiệu trên lâm sàng và cận lâm sàng: Các dấu hiệu sau có thể làm tăng nguy cơ chảy máu nội sọ: tuổi, bệnh tim mạch, đái tháo đường, đang dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu thấp hoặc trong giới hạn thấp.
Tổn thương não trên phim chụp cắt lớp.

Chẩn đoán và xử trí chảy máu nội sọ:

Chảy máu nội sọ nên nghi ngờ ở bất kỳ bệnh nhân nào mà đột ngột có thay đổi nhận thức, giảm mức độ nhận thức, đau đầu mới xuất hiện, buồn nôn và nôn hoặc đột ngột tăng huyết áp sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết, đặc biệt trong vòng 24 giờ đầu điều trị. Khi nghi ngờ chảy máu nội sọ, ngay lập tức dừng truyền alteplase và tiến hành chụp CT sọ không cản quang hoặc MRI ngay cho bệnh nhân. Đồng thời cũng tiến hành lấy máu làm xét nghiệm định nhóm máu, thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin hoạt hoá từng phần, tiểu cầu và fibrinogen.

Nếu có chảy máu trên CT hoặc MRI sẽ được xử trí bằng cách: truyền 10 đơn vị cryo để làm tăng nồng độ fibrinogen và yếu tố VIII; truyền 6-8 đơn vị tiểu cầu.

Các biến chứng khác

Tử vong:

Số liệu từ một đa phân tích cho thấy điều trị tiêu sợi huyết trong vòng 3 giờ kể từ khi có triệu chứng đầu tiên ở những bệnh nhân nhồi máu não đã làm giảm một cách có ý nghĩa tỉ lệ bệnh nhân tử vong hoặc tàn phế sau 3 - 6 tháng của đột quỵ. Tuy nhiên, nguy cơ tử vong trong vòng 7-10 ngày đầu lại tăng, chủ yếu là do tăng nguy cơ chảy máu nội sọ nguy hiểm. Nhưng vấn đề với đa phân tích này là bao gồm rất nhiều số liệu từ các thử nghiệm với việc dùng streptokinase mà những thử nghiệm này đã phải kết thúc sớm vì làm tăng tỉ lệ các biến chứng cũng như không cho thấy hiệu quả. Chính vì thế nếu đa phân tích từ 11 thử nghiệm lâm sàng không bao gồm streptokinase thì việc điều trị tiêu sợi huyết cho thấy không làm tăng tỉ lệ tử vong.

Chảy máu toàn thân:

Chảy máu toàn thân nhẹ có thể xảy ra ở nơi tiêm truyền, ở lợi, có các vết bầm máu trên da, những biến chứng này thường nhẹ và không cần dừng điều trị. Chảy máu nguy hiểm hơn như từ đường tiêu hoá, tiết niệu sinh dục có thể cần phải dừng điều trị tuỳ thuộc mức độ nặng.

Phù mạch:

Phù lưỡi xảy ra ở 1-5% số bệnh nhân được điều trị với tPA, thường thì nhẹ, thoáng qua và đối bên với bên bán cầu thiếu máu. Những bệnh nhân đang dùng thuốc nhóm ức chế men chuyển và những bệnh nhân trên CT sọ có bằng chứng nhồi máu não ở thuỳ trán có thể tăng nguy cơ. Phù mạch nguy hiểm tuy hiếm gặp nhưng có thể gây tắc nghẽn đường thở và cần phải xử trí ngay lập tức. Cần dừng truyền tiêu sợi huyết, cho thuốc kháng histamin và corticoid, đặt nội khí quản nếu có tiếng rít thanh quản.

Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch bằng rtPA là một biện pháp điều trị được FDA chấp nhận trong điều trị những bệnh nhân nhồi máu não cấp tính. Phương pháp điều trị này áp dụng trong vòng 3 giờ từ khi xuất hiện triệu chứng đột quỵ đầu tiên, đã làm cải thiện các kết quả, đặc biệt nếu điều trị trong vòng 90 phút đầu tiên còn cho kết quả tốt hơn.

ThS. Mai Duy Tôn - Khoa Cấp cứu - BV Bạch Mai