Bệnh động mạch vành mạn ở người có tuổi:

1. Đại cương

Người cao tuổi (có tuổi) được định nghĩa theo tổ chức y tế thế giới là ≥ 60 tuổi. Định nghĩa theo các tác giả Hoa Kỳ là ≥ 65 tuổi. Tuy nhiên theo y học lão khoa, cần phân ra: người cao tuổi khi từ 60 -74 tuổi (young old), còn từ 75 - 84 là cao tuổi hơn (old - old) và gọi là rất cao tuổi khi ≥ 85 tuổi (very old). Do tiến bộ của y học và kinh tế, số người cao tuổi ngày càng tăng. Thống kê tại Hoa Kỳ cho thấy vào năm 2000 có 35 triệu người ( 12,4% dân số) ≥ 65 tuổi; con số này sẽ gia tăng tới 71 triệu (19,6%) vào năm 2030. Bệnh tim mạch thường gặp nhất và cũng là nguyên nhân tử vong cao nhất ở người ≥ 65 tuổi. Tần suất bệnh THA là 50-60 % ở người ≥ 65 tuổi; ở tuổi này, 80% tử vong do bệnh tim mạch. Bệnh động mạch vành ở người cao tuổi thường nặng, tổn thương thường xảy ra ở cả 3 nhánh và thân chung ĐMV (1)

Bệnh động mạch vành mạn (BĐMV mạn) bao gồm các thể bệnh lâm sàng: cơn đau thắt ngực ổn định, cơn đau thắt ngực biến thái (angor Prinzmetal hoặc variant angina), thiếu máu cơ tim yên lặng, hở van 2 lá mạn và bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. Có sự khác biệt giữa tần suất các thể bệnh của BĐMV mạn giữa người cao tuổi và quần thể chung. Ngoài ra triệu chứng đau thắt ngực ở người cao tuổi cũng thường không điển hình hoặc không có biểu hiện (thiếu máu cơ tim yên lặng). Ở tuổi 80, tần suất bệnh ĐMV mạn lên tới 20-30% quần thể chung.

2. Biến đổi sinh lý tim mạch người cao tuổi:

Các thay đổi chức năng sinh lý và cấu trúc tim mạch xảy ra trên người cao tuổi bao gồm:
- Huyết áp
- Độ dầy lớp nội trung mạc
- Độ cứng động mạch
- Vận tốc sóng mạch
- Áp lực mạch (Pulse Pressure)
- Chức năng nội mạc
- Phản ứng mạch máu

Các biến đổi xảy ra trên các cấu trúc như nút xoang, nút nhĩ thất, van tim, tâm thất tâm nhĩ và mạch máu. Bảng 1 mô tả các biến đổi cấu trúc theo tuổi cùng bệnh lý tương ứng (TL1).
Bảng 1: Biến đổi sinh lý ở người cao tuổi

CƠ QUAN BIẾN ĐỔI THEO TUỔI BỆNH TIM MẠCH

Mạch máu Dầy nội mạc
Cứng động mạch
Tăng áp lực mạch
Tăng vận tốc sóng mạch
Sóng phản hồi trung tâm sớm
Giảm dãn mạch trung gian nội mạc THA tâm thu
Nghẽn ĐMV
Nghẽn động mạch ngoại vi
Nghẽn động mạch cảnh
Tâm nhĩ Tăng kích thước nhĩ trái
Ngoại tâm thu nhĩ Rung nhĩ
Nút xoang Giảm tần số tim tối đa
Giảm biến đổi tần số tim Rối loạn chức năng nút xoang, bệnh nút xoang
Nút nhĩ thất Tăng thời gian dẫn truyền Blốc nhĩ thất độ II, týp 2; blốc nhĩ thất độ III
Van tim Xơ hoá vôi hoá Hẹp, hở
Tâm thất Tăng sức căng thành thất trái
Co cơ tim kéo dài
Thời kỳ đổ dầy nhanh kéo dài
Giảm cung lượng tối đa của tim
Blốc nhánh phải
Ngoại tâm thu thất Phì đại thất trái
Suy tim
Nhịp nhanh thất, rung thất

3. Thuốc sử dụng cho người cao tuổi:

Cần lựa chọn thuốc phù hợp kèm thay đổi liều lượng theo chức năng gan và thận cho người cao tuổi.
3.1 Liều nạp (Loading dose)
Cân nặng giảm và các thành phần của cơ thể (tổng lượng nước, thể tích nội mạch, khối lượng cơ) thay đổi theo tuổi. Các thay đổi này nhiều nhất từ tuổi 75-80. Do đó, liều nạp của thuốc cần thay đổi theo cân nặng.
3.2 Liều duy trì
Cần chú ý tới 3 yếu tố sau liên quan đến liều duy trì: thời gian bán huỷ của thuốc, thuốc được đào thải bởi gan, thuốc được đào thải bởi thận. Chuyển hoá của thuốc bởi các men của gan cũng cần chú ý vì người già thường có nhiều bệnh, do đó cần nhiều loại thuốc khác nhau. Khi dùng 2 thuốc cùng chuyển hoá bởi một men ở gan (TD: cytochrome P 450 3A4) tác dụng của thuốc sẽ kéo dài và tăng khả năng ngộ độc. Hình 11 nêu lên số thuốc thường dùng theo tình trạng bệnh ở người cao tuổi. Số loại thuốc cần dùng càng cao, tương tác càng lớn.

Hình 11: Liên quan giữa số loại thuốc dùng và tương tác thuốc (TL1)
Mặc dù nguyên tắc điều trị không khác biệt, cần chú ý đến các nguyên tắc sau khi sử dụng thuốc cho người cao tuổi:
- Liều nạp cần chỉnh theo cân nặng (hoặc diện tích cơ thể). Liều lượng ở nữ thường thấp hơn nam.
- Các thuốc đào thải qua đường thận cần chỉnh liều theo độ lọc cầu thận ước lượng. Các thuốc chuyển hoá ở gan cần giảm liều.
- Thời gian giữa các liều thuốc và thời gian để tăng liều cần xa hơn người trẻ.
- Chú ý đến tương tác thuốc vì người cao tuổi thường có bệnh kết hợp do đó sử dụng nhiều loại thuốc
- Chú ý đến sự tuân thủ điều trị và các yếu tố dẫn đến sự không tuân thủ ở người cao tuổi
- Phối hợp nhiều chuyên khoa trong điều trị giúp tăng thành công.

4. Sinh lý bệnh bệnh động mạch vành mạn

Nguyên nhân thường gặp nhất của Suy động mạch vành mạn là do mảng xơ vữa làm nghẽn ĐMV (9)(10). Các nguyên nhân tắc nghẽn không do xơ vữa động mạch là dị tật bẩm sinh ĐMV, nghẽn ĐMV do thuyên tắc (cục máu, khí, mảnh sùi...), cầu cơ tim (myocardial bridging), viêm ĐMV do bệnh hệ thống (bệnh Kawasaki, bệnh Takayasu, bệnh Lupus ban đỏ...), tổn thương ĐMV do xạ trị (11) .
CĐTN ổn định thường gặp nhất trong Suy ĐMV mạn; CĐTN Prinzmetal rất hiếm gặp và khó chẩn đoán. Thiếu máu cơ tim yên lặng (không CĐTN) có thể riêng biệt (chẩn đoán được bằng cận lâm sàng như trắc nghiệm gắng sức hoặc Holter ECG 24 giờ) hoặc lồng ghép trong CĐTN ổn định.
Tần suất CĐTN ổn định khó ước lượng. Có một cách ước lượng là dựa vào số bệnh nhân NMCT cấp, vì 50% bệnh nhân NMCT cấp có tiền sử CĐTN ổn định (12). Dựa vào cách này số bệnh nhân CĐTN ổn định tại Hoa Kỳ là 16.500.000 người trên dân số khoảng 250 triệu người. Con số thực tế có thể cao hơn, vì còn nhiều người đau ngực nhưng không đến viện (13). Tại Việt Nam, số bệnh nhân có thể ít hơn nhưng với dân số bằng 1/3 Hoa Kỳ, cũng có đến hàng triệu bệnh nhân CĐTN.
Vấn đề chính trong chẩn đoán CĐTN ổn định là chẩn đoán dương tính quá mức (dương giả: không có bệnh chẩn đoán là có). Thăm khám lâm sàng có hệ thống kết hợp với phương tiện cận lâm sàng thích hợp giúp giảm sai lầm trong chẩn đoán. Điều trị bệnh ngày càng hoàn thiện nhờ hiểu biết hơn về cơ chế bệnh, tiến bộ của thuốc điều trị, thông tim can thiệp và phẫu thuật ĐMV.
CĐTN là hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim, xảy ra có thể do cung cấp máu của ĐMV không đủ cho cơ tim hoặc gia tăng nhu cầu oxy cơ tim. Sự gia tăng này có thể gia tăng tần số tim, tăng sức căng thành thất trái và tăng co bóp của tim.

4.1. Cơn đau thắt ngực do gia tăng nhu cầu oxy cơ tim

Ba yếu tố ảnh hưởng đến sự gia tăng nhu cầu oxy cơ tim: Tăng tần số tim, tăng lực co bóp và tăng sức căng thành tâm thu. Quan trọng nhất là sự gia tăng tần số tim. Các trường hợp xảy ra có thể là: vội vã, stress tâm lý, sự tức giận, gắng sức và xúc động (do hoạt động tình dục), sau ăn no, sốt, cường giáp, hạ đường huyết (làm tăng giao cảm). Hầu hết bệnh nhân đều đã có nghẽn một phần ĐMV. Sự gia tăng nhu cầu oxy cơ tim chỉ là yếu tố làm nặng dẫn đến sự xuất hiện cơn đau thắt ngực.
4.2. Cơn đau thắt ngực do giảm tạm thời cung cấp oxy cơ tim

Không chỉ xảy ra ở CĐTN không ổn định, CĐTN ổn định có giảm tạm thời cung cấp oxy cơ tim do hiện tượng co ĐMV.
Tổn thương ĐMV do xơ vữa động mạch làm thay đổi chức năng nội mạc, làm tăng đáp ứng co mạch khi có kích thích. Tiểu cầu và bạch cầu cũng tiết ra chất co mạch như Serotonin và Thromboxane A2. Do đó bệnh nhân CĐTN ổn định có thể có ngưỡng thiếu máu cục bộ cơ tim thay đổi, do sự thay đổi co mạch (29).

4.3. Cơn đau thắt ngực có ngưỡng cố định ; cơn đau thắt ngực có ngưỡng thay đổi và cơn đau thắt ngực hỗn hợp
Bệnh nhân có CĐTN ngưỡng cố định có thể tiên đoán được mức vận động, khoảng cách di chuyển sẽ xuất hiện CĐTN. Ở đây sự tham gia của co mạch làm giảm oxy cơ tim rất ít. Ở bệnh nhân CĐTN có ngưỡng thay đổi cũng có hẹp lòng ĐMV do xơ vữa động mạch, tuy nhiên sự tham gia của nghẽn động học (dynamic obstruction) do các chất co mạch rất mạnh. Bệnh nhân có thể mô tả ngày "tốt", ngày "xấu" (có nhiều CĐTN hơn). Số lần CĐTN có thể thay đổi theo nhật kỳ, nhiều vào buổi sáng. Không khí lạnh, tắm nước lạnh, sau bữa ăn có thể làm tăng CĐTN.
CĐTN gọi là hỗn hợp khi nằm giữa CĐTN ngưỡng cố định và CĐTN ngưỡng thay đổi (30).
Sự phân biệt CĐTN theo ngưỡng giúp hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị. Trong CĐTN ngưỡng cố định, ưu tiên hàng dầu là thuốc chẹn bêta. Các thuốc dãn mạch như ức chế calci, nitrates chiếm ưu tiên trong CĐTN ngưỡng thay đổi.

4.4. Cơ chế của đau ngực
Cơ chế của đau ngực do tim chưa được hiểu rõ. Có thể các đợt TMCB làm kích hoạt thụ thể hóa học và thụ thể cơ học của tim. Sự kích hoạt các thụ thể này làm phóng thích adenosin, bradykinin và một số chất khác. Các chất này kích hoạt hệ giao cảm và các sợi dẫn truyền về não. Dựa vào các phát hiện của chụp cắt lớp phóng tia Positron (PET: Positron Emission Tomography), nhận thấy có sự thay đổi lưu lượng máu não từng vùng ở bệnh nhân đang bị CĐTN, có thể nói là sự kích hoạt vỏ não là cần thiết cho cảm giác đau và vùng hạ đồi hoạt động như là cửa ngõ cho các dấu hiệu đau truyền về (31).

5. Chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định
CĐTN ổn định là một hội chứng lâm sàng, biểu hiện bằng cảm giác khó chịu ở ngực, hàm, vai, lưng hoặc cánh tay. Triệu chứng này gia tăng khi gắng sức hoặc stress tình cảm, biến mất khi ngậm Nitroglycerin.
Một bệnh nhân đến khám vì đau ngực, thăm khám lâm sàng bao gồm: hỏi bệnh sử, khám thực thể, lượng giá các yếu tố nguy cơ bằng lâm sàng và cận lâm sàng. Sau cùng là thực hiện các biện pháp cận lâm sàng cần thiết (Điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim, siêu âm tim gắng sức, xạ ký cơ tim gắng sức...) giúp chẩn đoán xác định bệnh. Tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán CĐTN ổn định là chụp ĐMV. Tuy nhiên chụp ĐMV cũng không chẩn đoán được thiếu máu cục bộ cơ tim do vi mạch (Hội chứng ĐTN hay CĐTN vi mạch - Microvascular angina).

5.1. Bệnh sử: quan trọng nhất trong chẩn đoán CĐTN
Cơn đau thắt ngực gọi là ổn định (stable) khi các đặc điểm của cơn đau (tần suất, độ nặng, thời gian đau, giờ xuất hiện và yếu tố làm nặng) không thay đổi trong 60 ngày trước. Từ đau có thể làm hiểu lầm, vì rất thường gặp bệnh nhân không có cảm giác đau, mà tả cảm giác khác ở ngực như: đè nặng, bóp nghẹt, khó chịu, nóng bỏng, khó tiêu, xiết chặt, tức ,đầy đầy... Cần tìm hiểu một số chi tiết khác khi hỏi bệnh sử: yếu tố làm xuất hiện cơn đau, vị trí, cách khởi đầu, thời gian đau và cách hết đau, vị trí lan của cơn đau.
Cơn đau thường xuất hiện ban ngày, lúc gắng sức hoặc xúc động, đang ăn hay thời tiết lạnh. Nhiều trường hợp bệnh nhân mô tả cơn đau vào đúng mức độ gắng sức. Có khi xuất hiện vào đêm. Cơn đau thường kéo dài vài phút đến 10 hoặc 15 phút. Rất hiếm khi đến 30 phút.
Đau có thể lan tới cằm, chi trên, thượng vị, ra sau lưng, không bao giờ xuống tới rốn.
Một số bệnh nhân suy ĐMV mạn có thể không có biểu hiện cơn đau thắt ngực, mà có biểu hiện "tương đương đau" (Anginal equivalents). Các biểu hiện này là do rối loạn chức năng tâm trương hay tâm thu thất trái do thiếu máu cơ tim. Các triệu chứng "tương đương đau" là:
- Khó thở gắng sức
- Mệt, cảm thấy kiệt sức khi gắng sức.
Một số mô tả của bệnh nhân không phải là cơn đau thắt ngực: cảm giác như kim chích, dao đâm, tê, ngứa, cắt xé thông qua vùng ngực, thường là dưới vú.
CĐTN có thể điển hình, không điển hình hay đau ngực không do tim. Bảng 3 giúp phân loại lâm sàng CĐTN (14).

Mức độ nặng nhẹ về lâm sàng của CĐTN dựa vào bảng phân độ của Hội Tim mạch Canada được sử dụng nhiều nhất (bảng 4) (54).

Cần chú ý là dù có biểu hiện của CĐTN điển hình, khả năng bị bệnh ĐMV cũng thay đổi theo tuổi và giới tính. Bảng 5 nêu lên khả năng bị bệnh ĐMV dựa theo triệu chứng cơ năng, tuổi và giới tính (15) (16).

5.2. Khám thực thể
Khi đau, mặt bệnh nhân thường tái và đứng yên. Thường có toát mồ hôi.
Mạch và huyết áp thường hơi tăng. có thể có ngoại tâm thu.
Có thể có xuất hiện trong thời gian ngắn T 4 hay T 3, hoặc âm thổi tâm thu ở mỏm tim.
Một trắc nghiệm giản dị là xoa xoang cảnh (khi không có chống chỉ định). Xoa xoang cảnh sẽ làm chậm tần số tim. Hỏi bệnh nhân là xoa có làm đau thắt ngực không. Nếu bệnh nhân trả lời "không" và xoa thêm làm mất cơn đau, là đúng có cơn đau thắt ngực.

5.3. Một số điều cần chú ý khi thăm khám lâm sàng
Đau ngực có thể do nguyên nhân Tim mạch, nhưng cũng có thể do nguyên nhân ngoài tim: bệnh lý ở phổi, dạ dầy ruột, thành ngực hay bệnh tâm thần. Bảng 6 nêu lên các chẩn đoán phân biệt của CĐTN do bệnh ĐMV với đau ngực do nguyên nhân khác.

Thăm khám lâm sàng cũng cần chú ý đến các yếu tố khởi phát hoặc yếu tố làm nặng thiếu máu cục bộ cơ tim (bảng 7)
Bảng 7 : Các yếu tố khởi phát hoặc làm nặng TMCB/TIM

5.4. Điện tâm đồ và Xquang ngực
Tất cả bệnh nhân đau thắt ngực, cần đo ĐTĐ 12 chuyển đạo và chụp Xquang ngực.
Trên 50% bệnh nhân CĐTN ổn định có ĐTĐ bình thường (17). Ngoài ra ĐTĐ bình thường cũng không loại trừ CĐTN nặng. Một vài bất thường trên ĐTĐ góp phần tăng khả năng chẩn đoán CĐTN: các sóng Q của NMCT cũ, rung nhĩ, blốc phân nhánh trái trước, blốc nhánh phải, blốc nhánh trái. Cần chú ý là ngoại trừ sóng Q của NMCT cũ, các dấu hiệu còn lại có thể do nguyên nhân khác.
ĐTĐ được đo trong CĐTN ổn định cũng chỉ có khoảng 50% có biểu hiện bất thường.
Thường có nhịp xoang nhanh; loạn nhịp xoang chậm ít có. Bất thường ST chênh lên hay chênh xuống gợi ý tổn thương nặng ĐMV. Ở bệnh nhân có ST chênh xuống hoặc sóng T đảo ở ĐTĐ lúc nghỉ, dấu hiệu "giả bình thường" (pseudo-normalisation) lúc đau ngực gợi ý bệnh ĐMV (18).
Sự xuất hiện loạn nhịp nhanh, blốc nhĩ thất, blốc phân nhánh trái trước hoặc blốc nhánh trong cơn đau thắt ngực gia tăng khả năng bị bệnh ĐMV ; các chứng cớ này thường đủ để chỉ định chụp ĐMV.
Xquang tim phổi thường bình thường ở bệnh nhân CĐTN ổn định. Tuy vậy sẽ có bất thường trên bệnh nhân đã có NMCT, trên bệnh nhân đau ngực không do ĐMV (Viêm phổi, Thuyên tắc phổi...). Dấu vôi hóa ĐMV gợi ý bệnh ĐMV. Trên soi Xquang, dấu vôi hóa ĐMV có độ chuyên biệt lên tới 94% tuy nhiên độ nhậy chỉ 40% (19).
Một phương tiện khác là chụp cắt lớp điện toán cực nhanh (Ultrafast Computed tomography) để tìm vôi hóa ĐMV. Mặc dù phương tiện này có độ nhậy và độ chuyên biệt cao, nhưng chưa được chuẩn hóa.
Bảng 8 tóm tắt hiệu quả của ĐTĐ lúc nghỉ và phim Xquang ngực trong chẩn đoán CĐTN ổn định.

5.5. Siêu âm tim lúc nghỉ
Tương tự như ĐTĐ, Siêu âm tim lúc nghỉ có thể bình thường ở bệnh nhân CĐTN ổn định. Hai chỉ định chính của SAT lúc nghỉ đối với bệnh nhân nghi có CĐTN ổn định (13).
- Lượng giá độ nặng của TMCB cơ tim (TD: Bất thường vận động vùng thất trái) trong CĐTN hoặc trong vòng 30 phút sau cơn đau.
- Ở bệnh nhân có âm thổi tâm thu, nghi hẹp ĐMC hay bệnh cơ tim phì đại; ở bệnh nhân có clíc hay âm thổi nghi sa van 2 lá.
Các dấu hiệu rối loạn vận động vùng: giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường (loạn động), phối hợp với dấu hiệu vách thất không dày hơn trong kỳ tâm thu giúp chẩn đoán TMCT cơ tim (26).
Cần chú ý là dấu hiệu rối loạn vận động vùng có thể có ở bệnh nhân không bị bệnh ĐMV nhưng có blốc nhánh trái, tăng tải thể tích thất phải, có đặt máy tạo nhịp trong buồng tim và bệnh nhân sau phẫu thuật tim hở.
Siêu âm tim còn giúp khảo sát chức năng tâm trương thất trái. Thiếu máu cục bộ cơ tim là một nguyên nhân của rối loạn chức năng tâm trương tâm thất. Khảo sát chức năng tâm thu tâm thất trên bệnh nhân TMCT cơ tim giúp hướng dẫn quyết định điều trị nội khoa hay ngoại khoa cho người bệnh.

5.6. Điện tâm đồ gắng sức

ĐTĐ gắng sức bằng xe đạp hay thảm lăn là một trắc nghiệm phổ biến và an toàn. Tuy vậy biến chứng NMCT cấp và tử vong của trắc nghiệm này < 1/2500 lần thực hiện (20). Bảng 9 và 10 nêu lên chỉ định và chống chỉ định của ĐTĐ gắng sức (13). Bảng 9 : Chỉ định của ĐTĐ gắng sức (TL 5) Loại 1 : Bệnh nhân có khả năng trung bình BĐMV (Thấp < 5% Cao > 90%) dựa vào
tuổi, giới tính và triệu chứng cơ năng.
Bao gồm bệnh nhân có Blốc nhánh phải hoặc ST chênh xuống dưới 1mm
lúc nghỉ (Mức B)
Loại 3 : 1. Bệnh nhân có 1 trong các bất thường ở ECG :
a. H/c WPW (Mức B)
b. Đang tạo nhịp thất (Mức B)
c. ST chênh xuống > 1mm (Mức B)
d. Blốc nhánh trái hoàn toàn (Mức B)
2. Bệnh nhân đã có chẩn đoán BĐMV do đã có NMCT hay chụp ĐMV.
Tuy nhiên ECG gắng sức có thể giúp lượng giá chức năng và tiên lượng.
Loại 1 : Nên thực hiện (có NCKH chứng minh)
Loại 3 : Không nên thực hiện
Bảng 10 : Mức an toàn và chống chỉ định của ĐTĐ gắng sức (TL 5)
° Biện pháp an toàn : NMCT và Tử vong < 1/2500 tests ° Chống chỉ định tuyệt đối : + NMCT cấp trong vòng 2 ngày + Loạn nhịp tim có TC/ CN hoặc Rối loạn huyết động + Hẹp ĐMC nặng, có TC/ CN + Suy tim có TC/ CN + Nhồi máu phổi hoặc Thuyên tắc phổi cấp + VMNT cấp + Bóc tách ĐMC ° Chống chỉ định tương đối : + Nghẽn thân chính ĐMV trái + Hẹp ĐMC trung bình + Rối loạn điện giải + HAtth > 200 mmHg ; HAttr > 110 mmHg
+ Loạn nhịp nhanh ; Loạn nhịp chậm
+ BCT phì đại ; Bệnh tim làm nghẽn đường ra
TC/CN : triệu chứng cơ năng ; VMNT : viêm màng ngoài tim ; ĐMC : động mạch chủ
Bảng 11 nêu lên chỉ định tuyệt đối và chỉ định tương đối của ngưng thực hiện ĐTĐ gắng sức.
Bảng 11 : Chỉ định ngưng thực hiện ĐTĐ gắng sức
Chỉ định tuyệt đối
- HA tâm thu giảm > 10 mmHg so với ban đầu mặc dù công gắng sức tăng, có kèm chứng cớ TMCB cơ tim
- CĐTN vừa đến nặng
- Chóng mặt, thất điều (ataxia), gần ngất
- Tím, tái (triệu chứng tưới máu giảm)
- Khó theo dõi HA và ĐTĐ
- Bệnh nhân muốn ngưng
- Nhịp nhanh thất
- ST chênh lên > 1mm ở các chuyển đạo không có sóng Q (ngoại trừ V1 và aVR)
Chỉ định tương đối
- HA tâmthu giảm > 10 mm so với ban đầu mặc dù công gắng sức tăng và không có chứng cớ TMCB cơ tim
- ST chênh xuống bằng ngang hay chúc xuống > 2mm
- Lệch nhiều trục QRS
- NTT thất đa ổ, NTT thất nhịp ba, Nhịp nhanh trên thất, Blốc tim, Loạn nhịp chậm
- Mệt, thở rít, hụt hơi, vọp bẻ, đau cách hồi, đau ngực tăng
- HA tâm thu > 250 mmHg hoặc HA tâm trương > 115 mmHg
Lượng định kết quả của ĐTĐ gắng sức dựa vào triệu chứng cơ năng, khả năng gắng sức, đáp ứng huyết động và biến đổi ĐTĐ.

Biến đổi ĐTĐ quan trọng nhất là ST chênh xuống và ST chênh lên. ĐTĐ gắng sức dương nghiệm khi ST chênh xuống bằng ngang hay chúc xuống > 1mm kéo dài 0,06 giây đến 0,08 giây sau phần cuối của QRS trong lúc hay sau gắng sức.
ST chênh lên chỉ có ý nghĩa khi xảy ra ở các chuyển đạo không có sóng Q của NMCT cũ ; biểu hiện của co thắt ĐMV hay tổn thương nặng ĐMV.
Độ nhậy cảm trung bình của ĐTĐ gắng sức là 68% + 16%, độ chuyên biệt là 77% + 17% (5). Một số nghiên cứu đã hiệu chỉnh sự sai lệch cho thấy độ nhậy cảm còn thấp hơn 45% trong khi độ chuyên biệt là 85% (21).

5.7. Siêu âm tim gắng sức và xạ ký gắng sức

Siêu âm tim gắng sức và xạ ký gắng sức bằng vận động (xe đạp, thảm lăn) hoặc bằng thuốc (Dobutamine, Adenosine, Dipyridamole) có độ nhậy cảm và độ chuyên biệt cao hơn ĐTĐ gắng sức.
Gắng sức bằng vận động (từ 6 đến 12 phút) được ưa chuộng hơn bằng thuốc. Tuy nhiên có một số bệnh nhân không thể vận động, cần SAT gắng sức hay xạ ký gắng sức bằng thuốc ngay.
Bảng 12 nêu lên chỉ định của SAT gắng sức và xạ ký gắng sức bằng vận động hay bằng thuốc (13).
Bảng 12 : Siêu âm tim gắng sức và xạ ký gắng sức (TL 5)
1. Thực hiện 2 biện pháp này khi bệnh nhân có khả năng BĐMV mức trung bình và có kèm :
- H/c WPW (mức B)
- ST chênh xuống > 1mm lúc nghỉ (mức B)
2. Bệnh nhân đã có tái lưu thông ĐMV từ trước (nong, mổ bắc cầu) (mức B)
3. Xạ ký gắng sức bằng Adenosine hoặc Dipyridamole khi
bệnh nhân có khả năng BĐMV mức trung bình và có kèm :
- Đang được tạo nhịp thất (mức C)
- Blốc nhánh trái (mức B)

Dipyridamole và Adénosine thường dùng với xạ ký gắng sức; Dobutamine thường dùng trong SAT gắng sức.
Các bệnh nhân sau cần được thực hiện chẩn đoán gắng sức bằng hình ảnh (siêu âm hoặc xạ ký) thay vì ĐTĐ gắng sức (13):
- Blốc nhánh trái hoàn toàn, đặt tạo nhịp trong thất, hội chứng Woff-Parkinson-White.
- Bệnh nhân có ST sụp xuống trên 1 mm lúc nghỉ, bao gồm bệnh nhân phì đại thất trái hoặc đang uống Digitalis.
- Bệnh nhân không thể vận động đủ cho ĐTĐ gắng sức.
- Bệnh nhân đau ngực, trước đó đã được tái lưu thông ĐMV. Những bệnh nhân này cần xác định vị trí TMCB và khảo sát chức năng tim, tìm vùng cơ tim còn sống.
Các dấu hiệu SAT gắng sức gợi ý TMCB bao gồm:
1. Giảm vận động thành > 1 vùng
2. Giảm dầy thành tim > 1 vùng
3. Tăng động bù trừ ở vùng cơ tim không TMCB
Độ nhậy cảm và độ chuyên biệt của SAT gắng sức và xạ ký gắng sức đạt trên 80%.
Bảng 13 nêu lên ưu điểm của SAT gắng sức và ưu điểm của xạ ký gắng sức (13).
Bảng 13 : So sánh ưu điểm của SAT gắng sức với ưu điểm của xạ ký gắng sức trong chẩn đoán bệnh ĐMV (TL5)
Ưu điểm của Siêu âm tim gắng sức
- Độ chuyên biệt cao hơn
- Đa dụng (khảo sát được giải phẫu học và chức năng)
- Tiện lợi, hiệu quả, dễ thực hiện hơn
- Ít tốn kém
Ưu điểm của xạ ký gắng sức
- Tần suất thành công kỹ thuật cao hơn
- Độ nhậy cao hơn - đặc biệt cho tổn thương 1 nhánh ĐMV (nhánh mũ)
- Chính xác hơn trong lượng định vùng TMCB khi có nhiều vùng rối loạn vận động Thất trái lúc nghỉ
- Có nhiều nghiên cứu hơn, đặc biệt trong khảo sát tiên lượng

5.8 Chụp Động mạch vành
Chụp ĐMV là phương pháp thăm dò xâm nhập, chính xác nhất để xác định chẩn đoán nghẽn ĐMV do xơ vữa động mạch hoặc CĐTN ổn định do co ĐMV, bệnh Kawasaki, bóc tách ĐMV và bệnh ĐMV do xạ trị (22) (23) (24).
Chụp ĐMV được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh ĐMV. Triệu chứng CĐTN ổn định có điển hình hay không, kết hợp bệnh nhân ở trong nhóm có khả năng bệnh ĐMV cao sẽ qui định mức dương nghiệm của chụp ĐMV. Một người nam cao tuổi, có CĐTN ổn định có tới khoảng 90% sẽ có tổn thương có ý nghĩa khi chụp ĐMV (25).

Mild Stable Angina : CĐTN ổn định và nhẹ
Disabling Stable Angina : CĐTN ổn định và nặng
Progressive Effort Angina : CĐTN gắng sức và tiến triển
Hình 13 : Tóm tắt số nhánh ĐMV bị tổn thương trên phim ĐMV ở bệnh nhân nam và nữ tùy theo độ nặng CĐTN gắng sức (TL 20)
Bảng 14 tóm tắt các chỉ định chụp ĐMV để chẩn đoán ở bệnh nhân nghi bị CĐTN hoặc bệnh nhân đã bị nhưng nay triệu chứng cơ năng thay đổi nhiều (13).
Bảng 14 : Chỉ định chụp ĐMV để chẩn đoán ở bệnh nhân nghi bị CĐTN hoặc bệnh nhân đã bị nhưng nay TC/ CN thay đổi nhiều (TL 5)
LOẠI I : Bệnh nhân nghi hay bị CĐTN, còn sống sau đột tử (Mức B)
LOẠI IIa :
1. Trắc nghiệm không xâm nhập không chắc chắn; lợi điểm để biết chẩn đoán cao hơn phí tổn và nguy hiểm của chụp ĐMV(Mức C)
2. Bệnh nhân không thể làm T/N không xâm nhập (Mức C)
3. Bệnh nhân mà nghề nghiệp cần chẩn đoán chắc chắn (Mức C)
4. Bệnh nhân trẻ, khảo sát không xâm nhập và xét nghiệm khác
nghi TMCT do không xơ vữa (Bất thường ĐMV, bệnh Kawasaki,
Bóc tách ĐMV tiên phát ...)
5. Bệnh nhân nghi có co thắt ĐMV, cần làm trắc nghiệm khởi kích
6. Bệnh nhân có khả năng cao nghẽn thân chính ĐMV trái hoặc 3
nhánh ĐM
Một số thực thể lâm sàng cần chú ý trong chẩn đoán bệnh ĐMV:
- Phụ nữ : Tỷ lệ dương giả qua ĐTĐ gắng sức ở phụ nữ cao (38% đến 67%) hơn ở nam (7% đến 44%) (27). Do đó có khả năng chụp ĐMV bình thường ngay ở nữ trên 55 tuổi có CĐTN điển hình (28).
- Chỉ định chụp ĐMV còn dùng lượng giá nguy cơ trên bệnh nhân đã có chẩn đoán CĐTN ổn định (bảng 15).
Bảng 15 : Chỉ định chụp ĐMV nhằm lượng giá nguy cơ/CĐTN ổn định
Loại I
1. CĐTN nặng (CCS III và IV) mặc dù đã điều trị nội (mức B)
2. Bệnh nhân có nguy cơ cao phát hiện bằng Trắc nghiệm không xâm nhập (ở bất cứ mức CĐTN nào) (mức B)
3. Bệnh nhân CĐTN sống sót sau đột tử hoặc loạn nhịp thất nặng (mức B)
4. Bệnh nhân CĐTN kèm theo triệu chứng cơ năng và thực thể của Suy tim (mức C)
5. Bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng gợi ý tổn thương nặng ĐMV (mức C)
Loại IIa
1. Bệnh nhân có rối loạn chức năng Thất trái (PXTM < 45%), CCS I hoặc II, trắc nghiệm không xâm nhập phát hiện TMCB cơ tim nhưng không ở nguy cơ cao (mức C) 2. Bệnh nhân không đạt đủ thông tin về tiên lượng sau các trắc nghiệm không xâm nhập (mức C) Loại III 1. Bệnh nhân CCS I hoặc II, đáp ứng tốt điều trị nội nhưng không có chứng cớ TMCT ở trắc nghiệm không xâm nhập 2. Bệnh nhân không muốn tái lưu thông ĐMV - Các dấu hiệu nguy cơ cao BĐMV phát hiện bằng trắc nghiệm không xâm nhập được mô tả trong bảng 16. Bảng 16 : Các dấu hiệu nguy cơ cao phát hiện qua trắc nghiệm gắng sức không xâm nhập (TL 27) ĐTĐ gắng sức - ST chênh xuống > 2mm
- ST chênh xuống > 1 mm ở giai đoạn I (Bruce protocol)
- ST chênh xuống kéo dài trên 5 phút trong kỳ hồi phục
- Chỉ thực hiện được công < 4 METS hoặc tần số tim thấp - Đáp ứng Huyết áp bất thường - Loạn nhịp thất Xạ ký tưới máu cơ tim - Nhiều vùng khuyết (khuyết hoàn toàn kết hợp với vùng khuyết hồi phục được) ở trên hay bằng 2 vùng tưới máu của nhánh ĐMV (TD : khuyết tưới máu ở vùng của nhánh liên thất trước và nhánh mũ) - Vùng khuyết nặng và rộng (chỉ số bán định lượng vùng khuyết cao) - Gia tăng thu nhận Thallium 201 ở phổi chứng tỏ rối loạn chức năng thất trái - Dãn buồng thất trái tạm thời sau gắng sức - Rối loạn chức năng thất trái Siêu âm tim gắng sức - Nhiều vùng rối loạn vận động, hồi phục được - Độ nặng và độ rộng của các vùng rối loạn vận động cao (chỉ số vận động thành cao) - Dãn nặng buồng tim, hồi phục được - Rối loạn chức năng tâm thu thất trái lúc nghỉ Một vài đặc điểm về chẩn đoán bệnh ĐMV mạn ở người cao tuổi: - Triệu chứng đau thắt ngực thường không điển hình, có thể chỉ là khó thở, đau bả vai hay sau lưng, cảm giác yếu mệt (thường ở phụ nữ), và khó chịu vùng thượng vị. - Tần suất thiếu máu cơ tim yên lặng người cao tuổi cao hơn người trẻ: 20-50% ở người trên hay bằng 65 tuổi - Một số người cao tuổi mô tả triệu chứng xảy ra khi gắng sức, một số không tả như vậy vì đã hạn chế gắng sức theo tuổi - Tần suất cao của biến đổi sóng ST- T lúc nghỉ ở người cao tuổi sẽ làm giảm độ đặc hiệu của ECG gắng sức. Độ nhậy của trắc nghiệm gắng sức cao hơn (84 phần trăm) và độ đặc hiệu thấp hơn (70 phần trăm) ở người trên 75 tuổi so với người trẻ hơn (6). Bổ sung bằng siêu âm tim gắng sức hoặc siêu âm tim dobutamine, siêu âm tim dipyridamol hoặc xạ ký cơ tim gắng sức sẽ giúp chẩn đoán chính xác hơn. - Một số trường hợp không thực hiện được ECG gắng sức hoặc siêu âm tim gắng sức hoặc xạ ký cơ tim gắng sức, có thể thực hiện chụp cắt lớp điện toán đa nhát cắt (MSCT) ³ 64 nhát có kèm chất cản quang giúp chẩn đoán tầm soát bệnh ĐMV ở người trên 75 tuổi, ở người từ 45 đến 75 tuổi, chỉ số vôi hoá ĐMV qua MSCT cũng có giá trị tầm soát (nghiên cứu SHAPE) (7) 6. Điều trị: - Hai mục tiêu chính của điều trị cơn đau thắt ngực ổn định là 1. Phòng ngừa nhồi máu cơ tim và tử vong do đó kéo dài đời sống. 2. Giảm triệu chứng cơ năng (tăng chất lượng cuộc sống). Để đạt được các mục tiêu này, năm khía cạnh cần quan tâm khi điều trị bệnh nhân cơn đau thắt ngực ổn định. + Xác định và điều trị các bệnh phối hợp có thể làm nặng CĐTN + Giảm yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành + Xử dụng các biện pháp điều trị không dùng thuốc , thay đổi lối sống + Điều trị nội khoa bằng thuốc + Tái tưới máu cơ tim (tái tạo động mạch vành qua da hay mổ bắc cầu) Trong điều trị nội khoa, hai thuốc được chứng minh kéo dài đời sống người bệnh là Aspirin và thuốc giảm lipids (statins). Một số nghiên cứu cũng chứng minh ức chế men chuyển cũng kéo dài đời sống như hai thuốc trên. Bảng 17 nêu lên các biện pháp không thuốc nhằm giảm nguy cơ của bệnh động mạch vành. Bảng 17 : Điều trị CĐTN ổn định : Điều trị không thuốc ° Giảm mỡ ° Thuốc lá : ngưng ° Rượu : vừa phải ° Vận động thể lực +++ ° Bớt stress tình cảm ° Hạn chế muối Natri / THA ° Giảm cân nặng Thuốc lá tăng kích hoạt giao cảm làm tăng co mạch. Thuốc lá cũng làm tiến triển nặng xơ vữa động mạch và làm giảm hiệu quả của thuốc chống CĐTN. Mục tiêu của điều trị rối loạn lipid máu không chỉ khi trú ở giảm LDL-cholesterol mà còn cần gia tăng HDL-cholesterol(32) - Mức LDL-Cholesterol cần đạt là dưới 100md/dl cholesterol toàn phần <170mg/dl, HDL-cholesterol nên ở trên 40mg/dl. Uống rượu nên vừa phải, không quá 720ml bia hoặc 200ml rượu vang hoặc 40ml rượu mạnh mỗi ngày. Cân nặng nên giữ ở mức sao cho BMI < 25 (BMI: Body Mass Index (Index de Quételet)). Các bệnh lý làm tim nhanh như tăng huyết áp, cường giáp, sốt, rung nhĩ hoặc làm giảm tải oxy đến cơ tim (TD; Thiếu máu mạn) cần được điều trị để giảm yếu tố làm nặng CĐTN. Hình 13 : Tóm tắt quá trình điều trị suy ĐMV mạn 6.1. Điều trị bằng thuốc: Các thuốc có hiệu quả chống cơn đau thắt ngực bao gồm: chẹn bêta, nitrate, ức chế calci. Các thuốc đã được nghiên cứu có khả năng kéo dài đời sống người bệnh là Aspirin, statins và UCMC. 6.1.1. Aspirin: Nghiên cứu tổng hợp dựa trên 300 nghiên cứu cho thấy Aspirin liều thấp (75mg đến 325 mg/kg) có khả năng phòng ngừa trên bệnh nhân CĐTN, tiền sử NMCT, đột quỵ hoặc đã mổ bắc cầu ĐMV (33) . Khi bệnh nhân không dung nạp đựợc Aspirin , có thể dùng Ticlopidine hoặc Clopidogrel. Hiệu quả của Aspirin dựa trên tác dụng chống tạo lập huyết khối , có thể cả trên tác dụng chống viêm. Nghiên cứu BIP (Bezafibrate Infarction Prevention) (34) và nghiên cứu HOPE (35) (Heart Outcomes Prevention Evaluation). cho thấy có thể sử dụng Aspirin trên bệnh nhân đang dùng ức chế men chuyển. 6.1.2 Chẹn bêta Thuốc hàng đầu trong điều trị CĐTN ổn định, không chỉ giảm CĐTN, thuốc còn giảm tử vong và giảm biến chứng tái NMCT ở bệnh nhân NMCT cấp (36). Chưa có chứng cớ rõ về hiệu quả phòng ngừa tử vong và NMCT của chẹn bêta trên bệnh nhân CĐTN ổn định đơn thuần. Bảng 16 mô tả một số nghiên cứu chứng tỏ hiệu quả của chẹn bêta trong CĐTN ổn định. Bệnh động mạch vành mạn ở người có tuổi: Chẩn đoán và điều trị - Phần III Thứ hai, 30 Tháng 5 2011 15:13 PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh * Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch; Bệnh viện tim Tâm Đức; Viện Tim TP.HCM Nghiên cứu TIBET (Total Ischemic Burden European Trial) (37) chứng minh Atenolol và Nifedipine phối hợp giảm tử vong, giảm NMCT và CĐTN không ổn định. Hiệu quả riêng biệt của Atenolol và Nifedipine tương đương. Nghiên cứu TIBBS (Total Ischemie Burden Bisoprolol Study) (38) chứng minh Bisoprolol và Nifedipine giảm số CĐTN ổn định . Bisoprolol hiệu quả hơn Nifedipine. Hiệu quả của chẹn bêta trong thiếu máu cục bộ cơ tim được tóm tắt trong hình (4). Hình 14 : Hiệu quả của chẹn bêta trên tim TMCB ( TL : Opie LH. Drugs for the Heart 4th ed. Phil. WB Saunders Co. 1995) Lựa chọn thuốc chẹn bêta trong điều trị CĐTN ổn định nên dựa vào một số dược tính chính như tính chọn lọc bêta 1 bêta 2, hoạt tính giống giao cảm nội tại và tính tan trong mỡ hay trong nước. Bảng 19 tóm tắt đặc điểm những bệnh nhân nào nên dùng hay không nên dùng chẹn bêta (39) Nebivolol (NODON, NEBILOX, TEMERIT) là thuốc chẹn bêta có tính giãn mạch qua trung gian NO. Thuốc được nghiên cứu nhiều trên bệnh nhân THA và suy tim mạn ở người cao tuổi (55). Đây là chẹn bêta một chọn lọc, chuyển hoá ở gan và đào thải qua thận và đường ruột. Thuốc không cần chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận nhẹ và vừa, giảm liều ở bệnh nhân suy thận nặng. Không nên sử dụng ở bệnh nhân suy gan. Trên bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn, có thể sử dụng được tính làm chậm nhịp tim và giảm co cơ tim của Nebivolol để giảm bớt số cơn đau thắt ngực. Liều khởi đầu cần thấp 1,25mg/ngày, chỉ tăng liều sau 2 đến 4 tuần. Tần số tim cần đạt là 55-60 nhát/ phút. Do ưu điểm có thể sử dụng trên bệnh nhân suy tim, thuốc có thể sử dụng trên bệnh nhân có cơn đau thắt ngực trên nền bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ có suy tim. Nghiên cứu SENIORS (55) thực hiện trên 2128 bệnh nhân cao tuổi ³ 70 tuổi có bệnh sử suy tim (nhập viện vì suy tim trong năm trước hoặc phân suất tống máu 35%). Có 1067 bệnh nhân thuộc nhóm nebivolol (liều lượng từ thấp 1,25 mg/ ngày đến cao 10mg/ngày) và 1061 bệnh nhân nhóm placebo, cả hai nhóm đều được điều trị thuốc cơ bản suy tim: lợi tiểu, UCMC, chẹn thụ thể angiotensin II, đối kháng aldosterol, digoxin, giảm lipid máu, aspirin hoặc thuốc chống vitamin K. Tiêu chí chính là tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nhập viện vì tim mạch. Theo dõi trung bình 21 tháng. Tiêu chí chính xảy ra trên 332 bệnh nhân (31,1 %) nhóm Nebivolol và 375 bệnh nhân (35,3%) nhóm placebo (p = 0,039). Không khác biệt có ý nghĩa về ảnh hưởng của tuổi, giới tính và phân suất tống máu trên hiệu quả điều trị của nebivolol. Như vậy nebivolol là chẹn bêta có hiệu quả và dung nạp tốt trên người cao tuổi. 6.1.3 Nitrates Nitrates có hiệu quả dãn cả tĩnh mạch lẫn động mạch. hiệu quả dãn tĩnh mạch cao hơn dãn động mạch , do đó giảm tiền tải nhiều hơn giảm hậu tải. Nhờ giảm tiền tải sẽ giảm sức căng thành cơ tim và giảm nhu cầu oxy cơ tim. Do tác động trên cả tiền tải lẫn hậu tải, tác động trên cả động mạch vành bình thường lẫn động mạch vành tổn thương, Nitrates có hiệu quả trong điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim và suy tim. Bảng 21 tóm tắt liều lượng và cách dùng các Nitrate hiện đang dùng trong điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim. Một số điều cần chú ý khi sử dụng Nitrates trong điều trị CĐTN ổn định - Nên có khoảng trống không thuốc Nitrate (12-14 giờ) để tránh hiện tượng lờn thuốc. - Các liều đầu nên thấp để bệnh nhân bớt nhức đầu, sau vài ngày có thể tăng liều - Ở bệnh nhân đang dùng Nitrate liều cao , nếu ngưng đột ngột có thể làm tăng CĐTN - Không được sử dụng chung với Sildenafil, nguy cơ tụt huyết áp nặng có thể tử vong (40) - Isosorbide Mononitrate có hiệu quả mạnh hơn Isosorbide Dinitrate. 6.1.4. Ức chế calci Các thuốc ức chế calci sử dụng trong điều trị bệnh Tim mạch thường là loại ngăn cản sự vận chuyển calci qua kênh chậm ở màng tế bào cơ tim. Ba nhóm ức chế calci chính là: 1. Nhóm Dihydropyridine (Nifedipine, Nicardipine, Felodipine, Amlodipine...) 2. Nhóm Phenylalkylamines (TD: Verapamil) 3. Nhóm Benzothiazepine (TD: Diltiazem) Bepridil cũng là ức chế calci nhưng không thuộc 3 nhóm trên Đặc điểm của các thuốc ức chế calci sử dụng trong điều trị CĐTN ổn định được tóm tắt trong bảng 22. Ức chế calci có hiệu quả trong giảm CĐTN ổn định. Nghiên cứu tổng hợp về hiệu quả của thuốc cho kết quả trái ngược nhau. Furberg và cộng sự trong một nghiên cứu tổng hợp 16 nghiên cứu về Nifedipine cho thấy thuốc này giảm CĐTN nhưng tăng tử vong tim mạch (41). Tuy nhiên, nghiên cứu tổng hợp khác lại không cho thấy như vậy (42). Gần đây nghiên cứu ABCD (The Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes) sử dụng một ức chế calci tác dụng tương đối ngắn (Nisoldipine) cho thấy thuốc này tăng tử vong do NMCT và bệnh nhân NMCT, so với Enalpril (43). Nghiên cứu FACET (Fosinopril Versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial) cho thấy Amlodipine phối hợp với chẹn bêta trong cơn đau thắt ngực ổn định cho nhiều biến cố tim mạch hơn Fosinopril (Ức chế men chuyển) phối hợp với chẹn bêta (44). Do đó, nên sử dụng ức chế calci trong những trường hợp sau: - CĐTN ổn định trên bệnh nhân có kèm bệnh suyễn, bệnh phổi mạn tắc nghẽn hoặc có ran rít lúc khám lâm sàng. - CĐTN ổn định trên bệnh nhân có bệnh suy nút xoang, nhịp xoang chậm hoặc rối loạn dẫn truyền nhĩ thất nặng. - CĐTN Prinzmetal - CĐTN ổn định trên bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại vi - Thuốc thứ 3 khi chẹn bêta và Nitrate không ngăn chận hoàn toàn CĐTN. 6.1.5 Ức chế men chuyển UCMC không có khả năng giảm CĐTN, tuy nhiên có khả năng giảm các biến cố thiếu máu cục bộ cơ tim. Nghiên cứu tổng hợp dựa trên 4 nghiên cứu ngẫu nhiên (11000 bệnh nhân) thực hiện trên bệnh nhân sau NMCT hay rối loạn chức năng thất trái do TMCB hay không TMCB cho thấy nhóm có UCMC giảm 21% NMCT, giảm 15% CĐTN không ổn định (45). Nghiên cứu HOPE thực hiện 9297 bệnh nhân bệnh ĐMV do xơ vữa động mạch, có hay không kèm đái tháo đường, 92% bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái bình thường, theo dõi trong 5 năm, một nhóm có UCMC, một nhóm có placebo. Nhóm có UCMC giảm tiêu chí tổng hợp chính (tử vong tim mạch, NMCT, đột quị) 22% (p < 0,001) (35). Các tiêu chí phụ như tái lưu thông ĐMV và tử vong do mọi nguyên nhân cũng giảm. Một số nghiên cứu khác như nghiên cứu PEACE (Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition) và nghiên cứu EUROPA ( European trial on Reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary artery disease) đang được thực hiện sẽ làm rõ kết quả của UCMC trên bệnh nhân BĐMV có chức năng tâm thu thất trái bình thường. Dựa vào các hiểu biết trên, một số tác giả khuyên sử dụng UCMC cho tất cả bệnh nhân CĐTN ổn định nếu không có chống chỉ định (46). 6.1.6 Phối hợp điều trị Các bước điều trị sau cần cân nhắc thực hiện trên tất cả bệnh nhân suy ĐMV mạn : - Xác định và điều trị các yếu tố làm nặng thêm (TD: THA, cường giáp, thiếu máu, loạn nhịp nhanh, suy tim nặng, bệnh van tim phối hợp) - Giảm các yếu tố nguy cơ, tiết chế dinh dưỡng, vận động thể lực. giảm LDL-cholesterol dưới 100mg/dL bằng statins và tăng HDL-cholesterol bằng biện pháp thích hợp (vận động, Fibrates) - Điều trị chống TMCB bằng chẹn bêta, Nitrate và ức chế calci. Ưu tiên phối hợp chẹn bêta và Nitrates. Quan tâm việc sử dụng UCMC cho mọi bệnh nhân. - Aspirin cho tất cả bệnh nhân suy động mạch vành mạn - Nitrates ngậm dưới lưỡi để giảm và phòng ngừa CĐTN - Ưc chế calci có thể phối hợp nhằm giảm CĐTN, giảm THA, giảm suy tim. - Phối hợp 3 thuốc chống CĐTN (chẹn bêta, Nitrates, ức chế calci) có thể cần khi sử dụng 2 thuốc vẫn còn CĐTN. Chụp động mạch vành được thưc hiện trong các trường hợp sau : 1. Phối hợp tất cả các thuốc chống CĐTN vẫn còn triệu chứng cơ năng 2. Bệnh nhân có nguy cơ cao khi khảo sát bằng trắc nghiệm không xâm nhập . Bệnh nhân mà nghề nghiệp hoặc lối sống cần được biết rõ tình trạng ĐMV 6.2 Tái tưới máu cơ tim Tái tưới máu cơ tim bằng phẫu thuật bắc cầu ĐMV (thực hiện từ 1967) hoặc bằng tái tạo ĐMV qua da (nong ĐMV bằng bóng, thực hiện từ 1977, đặt Stents....) là tiến bộ quan trọng trong điều trị suy động mạch vành mạn. Tái tưới máu cơ tim bằng laser xuyên cơ tim (Translaser myocardial revascularization) còn trong giai đoạn nghiên cứu. 6.2.1 Phẫu thuật bắc cầu ĐMV Phẫu thuật bắc cầu ĐMV (BC ĐMV) có lịch sử trên 30 năm ; nguyên tắc là sử dụng động mạch vú trong, động mạch cổ tay... hoặc tĩnh mạch hiển trong tạo dòng máu từ động mạch chủ vượt qua chỗ nghẽn nối với ĐMV tới nuôi cơ tim. Nhược điểm của sử dụng cầu bằng tĩnh mạch hiển trong là tắc nghẽn sớm, khoảng 40% sau 10 năm. Động mạch vú trong có ưu điểm là sau 10 năm tới > 90% còn lưu thông máu tốt (47).

Hinh 15 : Phau thuat BC/DMV bang mang tinh mach hien noi tu DMC toi DMV (hinh A, B) (TL : Cohn LH : Surgical techniques of emergency revascularization - In Cohn LH (ed) : The Treatment of Acute Myocardial Ischemia : an integrated medical surgical approach Mt Kisco, NY, Futura 1979, p. 87

6.2.2 Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention)
Can thiệp động mạch vành qua da (CT/ĐMV) bao gồm nong ĐMV bằng bóng, đặt stent và các kỹ thuật liên quan (Cắt bỏ mảng xơ vứa bằng Rotablator, bằng laser...).
Ưu điểm của CT/ĐMV rất nhiều : tật bệnh và tử vong liên quan đến thủ thuật thấp, thời gian nằm viện ngắn, trở lại công việc sớm và khả năng can thiệp được nhiều tổn thương cao. Tuy nhiên cũng có một số nhược điểm như không thể thực hiện được ở một số bệnh nhân do vị trí tắc nghẽn , tắc nghẽn lan tỏa (TD : bệnh nhân đái tháo đường), biến chứng tắc ĐMV cấp trong khi nong và tần suất cao tắc nghẽn (30-40%) trong vòng 6 tháng (48).
Tiến bộ của chế tạo stent đã giảm được tắc nghẽn : stent có chất phóng xạ, stent tẩm thuốc. Hy vọng trong tương lai có thể có được stent giảm gần hoàn toàn hiện tượng tắc nghẽn.
6.2.3 Chỉ định tái tưới máu cơ tim
Theo khuyến cáo của ACC/AHA/ACP/ASIM (13) không nên tái tưới máu cơ tim các trường hợp sau :
- Bệnh nhân tổn thương một hoặc hai nhánh ĐMV, nhưng không nghẽn có ý nghĩa phần gần nhánh xuống trước ĐMV trái; các bệnh nhân này chỉ có các triệu chứng cơ năng nhẹ không chắc là do thiếu máu cục bộ ở tim hoặc chưa được điều trị nội khoa đầy đủ, có kèm: • Chỉ có vùng nhỏ cơ tim còn sống, hoặc
• Không có vùng TMCB chứng minh bằng trắc nghiệm không xâm nhập
- Bệnh nhân có hẹp giới hạn ĐMV (nghẽn 50-60% các nhánh ĐMV, ngoại trừ thân chính ĐMV)
- Bệnh nhân có nghẽn không ý nghĩa ĐMV( <50% đường kính ĐMV)
- Thực hiện CT/ĐMV trên bệnh nhân nghẽn thân chính ĐMV trái (bệnh nhân cần phẫu thuật bắc cầu ĐMV)
Khuyến cáo cũng thống nhất nên thực hiện tái tưới máu cơ tim (loại 1) các trường hợp sau :
Loại I :
1. BC/ĐMV / Nghẽn thân chính ĐMV trái (Mức A)
2. BC/ĐMV / Nghẽn 3 nhánh ĐMV - Lợi ích cao hơn khi PXTM < 50% (Mức A)
3. BC/ĐMV / Nghẽn 2 nhánh trong đó nghẽn phần gần nhánh xuống trước ĐM trái,có kèm PXTM < 50% hoặc có biểu hiện TMCB khi khảo sát không xâm nhập (Mức A)
4. CT/ĐMV / Nghẽn 2 - 3 nhánh ĐMV, trong đó có phần gần nhánh xuống trước ĐMV trái, tuy nhiên có cấu trúc giải phẫu thích hợp cho nong và chức năng thất trái bình thường, không có tiểu đường (Mức B)
5. CT/ĐMV hoặc BC/ĐMV cho bệnh nhân nghẽn 1 hay 2 nhánh ĐMV mà không tổn thương phần gần nhánh xuống trước ĐMV trái, có kèm vùng rộng cơ tim còn sống và có nguy cơ cao (Mức B)
6. BC/ĐMV cho bệnh nhân nghẽn 1 hay 2 nhánh ĐMV, không tổn thương phần gần nhánh xuống trước ĐMV trái, đã sống sót sau đột tử hoặc nhịp nhanh thất kéo dài (Mức C)
7. CT/ĐMV hoặc BCĐMV cho bệnh nhân điều trị nội khoa không hiệu quả và có nguy cơ của tái lưu thông máu chấp nhận được.
6.2.4 Lợi điểm của phẫu thuật BCĐMV so với điều trị nội khoa
BCĐMV đạt cả 2 mục tiêu điều trị giảm triệu chứng cơ năng và kéo dài đời sống người bệnh.
Nghiên cứu tổng hợp từ 3 nghiên cứu VA Study (Veterans Administration Cooperative Study), nghiên cứu ECSS (European Coronary Surgery Study) và nghiên cứu CASS (49) cho thấy sau 10 năm BCĐMV cải thiện tử vong so với điều trị nội ở những bệnh nhân tổn thương 3 nhánh ĐMV, 2 nhánh ĐMV và ngay cả 1 nhánh nhưng là phần gần xuống trước ĐMV trái. Sống còn cải thiện ở bệnh nhân có hay không rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Nếu không nghẽn phần gần nhánh trái xuống trước ĐMV trái, chỉ các tổn thương hai nhánh và 3 nhánh ĐMV mới cho thấy ưu điểm của BCĐMV so với điều trị nội.
6.2.5 Lợi điểm của CT/ĐMV qua da so với điều trị nội
Nghiên cứu ACME (Veterans Affairs Angioplasty Compared to Medicine) (50) thực hiện trên bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim có tổn thương 1 nhánh ĐMV, cho thấy CT/ĐMV giảm cơn đau thắt ngực nhiều hơn điều trị nội.
Nghiên cứu RITA-2 (Randomized Intervention Treatment at Angina) (51) thực hiện trên bệnh nhân phần lớn tổn thương1 nhánh ĐMV (60%) và theo dõi trong 2,7 năm ; cho thấy nhóm điều trị nội giảm tử vong hoặc NMCT có ý nghĩa hơn CT/ĐMV (P=0,02).
Nghiên cứu AVERT (Atorvastatin Versus Revascularization Treatment Trial) (52) so sánh điều trị bằng statin (Atorvastatin) với CT/ĐMV trên bệnh nhân tổn thương1 hoặc 2 nhánh ĐMV. Nhóm Atorvastatin giảm biến cố TMCB nhiều hơn nhóm CT/ĐMV (p=0,024).
Dữ liệu của BV Duke trên 9263 bệnh nhân từ năm 1984-1990 được điều trị nội hay CT/ĐMV hay BC/ĐMV (53). Sau 5 năm sống còn của bệnh nhân tổn thương 1 nhánh ĐMV tương đương giữa nhóm CT/ĐMV và nhóm điều trị nội (95% so với 94%) ; tuy nhiên sẽ là 91% so với 86% nếu tổn thương 2 nhánh ĐMV và 81% so với 72% nếu tổn thương 3 nhánh ĐMV. Như vậy CT/ĐMV sẽ có lợi điểm cải thiện tử vong hơn điều trị nội nếu bệnh nhân tổn thương nhiều nhánh ĐMV.
Một vài đặc điểm về điều trị bệnh động mạch vành mạn ở người cao tuổi:
- Statin có hiệu quả trong phòng ngừa thứ phát và phòng ngừa tiêm phát. Ở người trên 80 tuổi hoặc người gầy yếu, cần chú ý đến biến chứng bệnh cơ (đau cơ) của statin
- Chẹn bêta không ai mỡ (TD: atenolol, nadolol), ít gây tác dụng phụ lên hệ thần kinh trung ương (TD: ác mộng)
- Ức chế calci nhóm dihydropyridine thường làm phù cổ chân người cao tuổi, nhiều hơn người trẻ, verapamil tăng táo bón
Theo ACC/ AHA Coronary Artory Bypass Surgery and PC I Guideline tuổi đơn thuần không được dùng là tiêu chí trong chỉ định tái lưu thông ĐMV (8), mặc dù tật bệnh và tử vong của thủ thuật gia tăng theo tuổi. (bảng 23). Còn có thể can thiệp hoặc BC ĐMV ở người tuổi 90 hoặc tuổi 100.
Bảng 23: Tử vong trong bệnh viện theo tuổi/ bệnh nhân bắc cầu ĐMV hoặc can thiệp ĐMV qua da

- Một vài điểm còn tồn tại trong tái lưu thông ĐMV người cao tuổi:
Giảm nguy cơ tật bệnh và tử vong bằng: N- acetylcysteine có giúp giảm bệnh thận do chất cản quang, kiểm soát tốt đường chu phẫu, điều chỉnh quy trình theo tuổi
Phòng ngừa suy giảm nhận thức sau BC ĐMV
Lợi điểm của phẫu thuật BC ĐMV có hay không tuần hoàn ngoài cơ thể, nhất là ở phụ nữ
So sánh giữa điều trị nội với tái lưu thông ĐMV
Tiêu chuẩn phù hợp lựa chọn điều trị người ở tuổi 90 và tuổi 100.

PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
* Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch;
Bệnh viện tim Tâm Đức; Viện Tim TP.HCM