Bệnh mạch máu ngoại biên

Huyết khối tĩnh mạch

Huyết khối tĩnh mạch là bệnh thường gặp và nguy hiểm nhất của hệ thống tĩnh mạch. Bệnh ước tính gây ảnh hưởng tới 5 – 6 triệu người Mỹ mỗi năm. Nguy cơ lớn nhất của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là cục máu đông có thể tách ra, trôi theo dòng máu lên phổi gây nghẽn mạch phổi, có thể đe doạ tính mạng. Huyết khối tĩnh mạch nông ít có nguy cơ gây nghẽn mạch, thường chỉ gây viêm và đau khu trú, đáp ứng tốt với asprin và chườm ấm.

Nguyên nhân gây bệnh

Tóm lại, tổn thương nội mạc tĩnh mạch tạo điều kiện cho các tiểu cầu ngưng tập và khởi động quá trình đông máu nhất là khi dòng máu chảy chậm hoặc có tình trạng tăng đông kết hợp.

Biểu hiện của bệnh

Có nhiều yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch, đó là: tình trạng chậm lưu chuyển dòng máu trong tĩnh mạch, đặc biệt ở bàn chân và cẳng chân; tổn thương nội mạc mạch máu do nhiễm khuẩn, chấn thương hoặc do tiêm chích; viêm tĩnh mạch, thường ở chi dưới, cũng là yếu tố thúc đẩy hình thành huyết khối. Yếu tố nguy cơ tiếp theo là tình trạng tăng đông máu.
Huyết khối tĩnh mạch sâu có thể không gây triệu chứng. Nhiều khi triệu chứng đầu tiên của sự tồn tại huyết khối xuất hiện khi cục máu đông di chuyển lên phổi gây nghẽn mạch phổi (người bị bệnh ho ra máu kèm theo khó thở, đau ngực). Huyết khối cũng có thể gây sưng nề và đau một chân.

Xét nghiệm được coi là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu là chụp tĩnh mạch cản quang. Một chất cản quang sẽ được tiêm vào tĩnh mạch ở chân, người bệnh sau đó sẽ được xoay ở nhiều tư thế để tạo thuận lợi cho máu tĩnh mạch trở về tim, nhờ vậy mà hiện hình được hệ thống tĩnh mạch trên phim Xquang. Tuy nhiên, xét nghiệm này khá phức tạp và vẫn còn một tỉ lệ nhất định kết quả không rõ ràng, hơn nữa nó kèm theo nguy cơ của tiêm chích và dị ứng thuốc cản quang. Nhiều trường hợp huyết khối tĩnh mạch được chẩn đoán mà không cần chụp mạch.

Trong số các xét nghiệm thay thế, siêu âm mạch máu là một thăm dò hoàn toàn không chảy máu nhưng khá đắt tiền, ứng dụng nguyên lý sóng âm để hiện hình tĩnh mạch và ứng dụng hiệu ứng Doppler để tính vận tốc dòng chảy trong mạch. Một số xét nghiệm khác bao gồm ghi biến thiên thể tích có trở kháng (impedence plethysmography) và xạ hình tiểu cầu.

Và điều trị

Nguyên tắc điều trị là dùng ngay các thuốc chống đông máu như wafarin (coumadin) hay heparin. Vai trò của thuốc tiêu sợi huyết trong điều trị huyết khối tĩnh mạch đang được tranh luận nhưng hứa hẹn nhiều triển vọng trong tương lai. Thuốc chống đông với liều thấp hơn sẽ được tiếp tục trong nhiều tháng. Trong khi đó, thời gian đông máu cần được kiểm tra định kỳ (mỗi 4 tuần một khi đã ổn định) nhằm dự phòng biến chứng chảy máu.

Với những trường hợp không thể sử dụng thuốc chống đông (có ổ loét dạ dày đang chảy máu hay vừa mới phẫu thuật…), người ta tiến hành đặt một thiết bị lọc hình dù vào tĩnh mạch chủ dưới qua đường ống thông, thiết bị này sẽ ngăn cản những cục máu đông lớn bắn lên phổi gây nghẽn mạch phổi.

Bên cạnh dùng thuốc, người bệnh cần được nghỉ ngơi tại giường trong giai đoạn cấp của bệnh (3 - 5 ngày đầu) với chân gác cao để tránh sưng nề, tạo thuận lợi cho tuần hoàn tĩnh mạch. Chườm ấm và các thuốc chống viêm không steroid như aspirin hay indomethacin giúp cải thiện triệu chứng, rút ngắn thời gian hồi phục. Các thuốc này cần thận trọng khi phối hợp với thuốc chống đông. Khi dấu hiệu sưng nề đã giảm bớt, người bệnh có thể sử dụng băng chun quấn quanh cẳng chân và điều quan trọng nhất: tránh đứng bất động trong thời gian dài.

Biến chứng lâu dài của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là tình trạng suy tĩnh mạch mạn tính, đặc trưng bằng dấu hiệu phù và biến đổi màu sắc của một hoặc hai chân. Điều trị chống phù nề bằng quấn băng chun kéo dài.
Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch.

Viêm tĩnh mạch

Vị trí thường gặp nhất của viêm tĩnh mạch là các tĩnh mạch nông ở chân, thường do nguyên nhân chấn thương hoặc nhiễm khuẩn gây ra. Tĩnh mạch bị viêm trở nên đỏ tấy, sưng nề và nổi lên như một sợi dây thừng ở đùi hoặc cẳng chân. Triệu chứng đau trong viêm tĩnh mạch thường được điều trị bằng chườm ấm và thuốc giảm đau, chống viêm không steroid như aspirin, indomethacin. Triệu chứng ngứa thường được cải thiện với mỡ bôi chứa oxyd kẽm.

Nguy cơ lớn nhất của viêm tĩnh mạch là huyết khối và tắc mạch đặc biệt khi xảy ra ở các tĩnh mạch sâu.

Giãn tĩnh mạch

Bình thường máu tĩnh mạch chảy về tim với một vận tốc hằng định, được trợ giúp bởi sự co cơ và các van tĩnh mạch. Van tĩnh mạch hoạt động như cánh cổng một chiều ngăn không cho dòng máu chảy ngược trở lại dưới tác động của trọng lực. Tuy nhiên, khi dòng máu lưu chuyển quá chậm hoặc van bị tổn thương hay viêm nhiễm, các tĩnh mạch đặc biệt là tĩnh mạch nông ở chân sẽ giãn căng ra và xoắn lại thành từng búi. Những người đứng lâu có nguy cơ cao bị giãn tĩnh mạch. Phụ nữ có thể bị giãn tĩnh mạch khi mang thai do sự đè ép của tử cung lên các tĩnh mạch trong ổ bụng. Măt khác, biến đổi về hormon khi mang thai cũng làm các tĩnh mạch bị giãn và suy yếu.

Giãn tĩnh mạch đôi khi gây đau và dị cảm ở da nhưng thường không có triệu chứng. Tuy nhiên các búi giãn được cho là gây mất thẩm mĩ. Giãn tĩnh mạch có thể được xử trí ngoại khoa thông qua thủ thuật Stripping (thắt và bóc tách tĩnh mạch) hoặc bằng phương pháp tiêm chất gây xơ. Người bị giãn tĩnh mạch cần duy trì cân nặng hợp lý, tránh béo phì nhằm giảm áp lực tĩnh mạch và tránh đứng lâu. Băng ép có tác dụng nhưng không nên quá chặt gây cản trở tuần hoàn. Nhìn chung, giãn tĩnh mạch không ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống ngoại trừ khía cạnh thẩm mĩ.

Nghẽn mạch phổi

Huyết khối tĩnh mạch có vị trí càng gần quả tim thì nguy cơ gây nghẽn mạch phổi càng lớn. Nghẽn mạch phổi có thể gây chết người và là một trong những nguyên nhân đột tử khó xác định nhất. Một số trường hợp nghẽn mạch phổi nhẹ không gây triệu chứng, tuy nhiên các biểu hiện thường gặp là: đau ngực tăng lên khi hít vào, tiếng cọ màng phổi, khó thở và ho ra máu.

Bệnh động mạch ngoại biên

Quá trình xơ mỡ xảy ra ở động mạch ngoại biên cũng tương tự như ở động mạch vành: các hạt mỡ xâm nhập gây thương tổn thành mạch và hình thành mảng xơ mỡ. Lòng mạch sẽ bị hẹp lại, đôi khi tắc hoàn toàn do cục máu đông hình thành trên mảng xơ mỡ gây nên tình trạng thiếu máu cục bộ. Các yếu tố nguy cơ của hẹp, tắc động mạch ngoại biên cũng tương tự như đối với động mạch vành, bao gồm: tăng cholesterol máu, đái tháo đường, thuốc lá và tăng huyết áp. Trong đó, thuốc lá là yếu tố nguy cơ đặc biệt quan trọng của bệnh động mạch ngoại biên.

Triệu chứng kinh điển của bệnh mạch ngoại biên là chứng đau cách hồi ở chân, đau tăng lên khi đi nhanh hoặc leo dốc và giảm hoặc hết khi nghỉ ngơi. Nguyên nhân của đau là do thiếu máu cục bộ các bắp cơ ở chân khi vận động. Đau cách hồi ở chân cũng có thể xuất hiện khi gặp lạnh hay khi sử dụng một số thuốc như chẹn bêta giao cảm (thuốc gây co thắt mạch làm nặng thêm tình trạng thiếu máu ngoại biên).

Khi động mạch bị hẹp nhiều hoặc tắc hoàn toàn, đau vùng ngoại biên xuất hiện liên tục ngay cả khi nghỉ ngơi. Lúc này các ngón chân trở nên nhợt, biến đổi màu sắc hoặc tím (đặc biệt khi chân để thõng). Bàn chân lạnh, mạch mu chân yếu hoặc không bắt được. Nặng hơn, vùng chi thiếu máu bắt đầu bị loét. Nặng hơn nữa, hoại tử xuất hiện buộc phải cắt cụt ngón chân hoặc bàn chân. Tuy nhiên, những trường hợp nặng như vậy hiếm gặp.

Chẩn đoán và điều trị

Nhiều bệnh lý về cơ, xương, khớp và bệnh lý ở vùng thắt lưng có thể gây triệu chứng đau chân khi vận động. Tuy nhiên, trong bệnh động mạch ngoại biên, sự hiện hữu của các triệu chứng kinh điển: đau vùng đùi hoặc cẳng chân khi vận động và giảm hoặc hết khi nghỉ; yếu hay mất mạch ở chân là đủ để chẩn đoán trong phần lớn các trường hợp.

Hiện tượng rụng lông ở chân cũng gợi ý tình trạng thiếu máu mạn tính. Đo huyết áp ở kheo hoặc vị trí khác có thể giúp xác định tình trạng tưới máu ở chân. Chẩn đoán có thể dựa vào các thăm dò như siêu âm Doppler (cho phép thấy được dòng chảy trong mạch máu), chụp cộng hưởng từ (giúp xác định vị trí động mạch bị tắc) hoặc quan trọng nhất - chụp động mạch cản quang. Các thăm dò này khá đắt tiền và không nhất thiết phải tiến hành cho mọi đối tượng. Chụp mạch thường chỉ được thực hiện trong những trường hợp nặng, giúp cho việc xác định phương pháp điều trị tối ưu.

Người ta ước tính, khoảng 80 – 90% trường hợp bệnh động mạch ngoại biên ổn định hoặc tiến triển tốt theo thời gian; 10 – 15% cần được can thiệp mạch và ít hơn 3 – 5% đòi hỏi phải cắt cụt chi. Điều trị cần bắt đầu bằng các phương pháp bảo tồn trước khi cân nhắc đến các thủ thuật xâm nhập.

ThS.BS. Nguyễn Tuấn Hải